我院門急診藥房退藥原因分析及對策

劉憲軍，李亞利，張曉蘭

（北京市通州區潞河醫院藥劑科，北京 101149）

2002年衛生部發布的《醫療機構藥事管理暫行規定》明確指出：為保證患者的用藥安全，藥品一經發出，不得退換。但實際工作中，由于種種原因，若按規定一律不予退藥，則可能引發醫患糾紛，從而影響醫院的正常工作。目前，我院日門急診處方量為3 000余張，日均退藥近10起，退藥現象較為嚴重。門急診藥房每天處理患者退藥事件不但浪費了大量人力，有時甚至還會因退藥程序煩瑣造成醫患矛盾。為此，筆者對我院門急診退藥記錄進行統計，分析退藥原因，為制訂行之有效的退藥制度提供依據。

1 資料與方法

資料來源于我院門急診藥房2008年1月至3月處方共293558張，其中退藥處方958張，占總處方數的0.33%。按退藥原因、藥品類別及退藥劑型進行分類統計。

2 結果

統計結果見表1-3。

3 分析與討論

3.1 退藥原因分析

藥物不良反應（ADR）：由表1可知，因ADR退藥占39.46%，居退藥原因的第1位，與文獻[1]報道相同。退藥較多的品種中，抗微生物類藥物及中藥注射劑占相當大的比例，這主要是因為其較易引起ADR。ADR發生的原因極其復雜，有患者個體差異、藥物因素及給藥途徑等。靜脈給藥更易引發ADR，這首先是由于注射藥物直接進入人體，無肝臟首過效應，藥物作用及ADR較口服給藥迅速、強烈[2]；其次還包括注射劑成分復雜、純度不高、所含微粒超標、給藥速度過快、輸液配伍不當等諸多因素以及與用藥習慣等[3]原因。

表1 退藥原因及構成比

病情變化：患者因病情變化退藥，是門急診退藥的第2個原因，這與楊曉敏等[4]的報道一致。退藥原因主要包括患者疾病治愈而藥未用完、病情加重住院而病房不再使用剩余藥品及患者死亡，以急診和兒科多見。尤其是重病患者及老人、兒童等特殊人群，醫師對其疾病診斷不是很明確，或對病情變化估計不足而開具藥物較多時，極易引發退藥。另外，一些診斷用藥如利多卡因膠漿、復方泛影葡胺、磁顯葡胺等的退藥原因主要是醫師提前開藥，由于患者病情變化或放棄檢查而退藥。

醫師因素：醫師不了解藥物化學成分而重復用藥，如在一張處方上開具了復方氯唑沙宗和泰諾林（對乙酰氨基酚緩釋片），兩者均含有對乙酰氨基酚，如果藥師審核處方時沒有發現，患者服用后很可能引起肝損害。因醫師不清楚藥品的規格、劑型及藥物間配伍禁忌而導致退藥，如諾和靈和優泌林（胰島素）系列的同一品種有多種規格，很容易混淆。由于醫師電腦輸入錯誤引起退藥，如將氯化鈉注射液開成復方氯化鈉注射液。因診斷錯誤造成患者退藥的原因主要是醫師沒能作出正確診斷，如將一腦出血患者診斷為腦梗死，處方7 d血栓通等活血藥物，結果第3天患者病情加重住院。特殊人群退藥主要由于醫師未仔細閱讀藥品說明書造成，如為呼吸道感染的孕婦開具克拉霉素，患者看說明書后發現孕婦禁用而退藥。另外，少數醫師受經濟利益驅使為患者開具大處方，也是引起患者退藥的原因之一。

患者因素：有些患者僅用藥一兩次認為療效不明顯，就要求醫師換藥，這主要是一些兒科患者的家長治病心切，盲目要求換藥。部分患者自我保護意識較強而專業用藥知識缺乏，往往看到說明書中的ADR或自認為藥物不對癥，就拒絕用藥，并堅決要求退藥。有些患者受經濟條件制約，認為醫師開的藥價格昂貴，造成經濟負擔而不愿用藥。

醫保因素：有些醫保患者因醫師開了自費藥，或就診時由于未帶醫保本收據上沒有醫保號，醫保部門拒絕報銷而要求退藥。

藥物因素：一些農村及外來務工的患者由于條件限制，對需要冷藏的藥品無法有效貯存，怕影響藥品質量而要求退藥。有些患者由于某種原因交完費后當時未取藥，到取藥時該藥已經斷貨而不得不退藥。

不合理用藥：導致的退藥藥品類別中抗微生物類藥物比例最大，主要原因是由于抗生素近年來臨床應用廣泛，特別是門診用藥頻率高，同時也與醫生濫用及不合理使用抗生素有關[5]。心腦血管系統藥的退藥比例也較大，主要由于該類藥物療程較長、聯合用藥品種多，以及患者個體差異對藥物的適應性不同。注射劑在所有退藥劑型中居首位，這主要是受多方面因素的影響，由靜脈滴注給藥治療的患者不斷增多，而這又是引發ADR的主要給藥途徑。

表2 退藥的種類及構成比

表3 退藥劑型及構成比

3.2 對策

盡快建立醫院退藥管理制度，規范退藥流程：為保證藥品質量和患者用藥安全，首先必須對能否退藥作出明確界定。建議對下列情況一律不予退藥，如無原始有效票據憑證的，藥品有特殊保存要求的（如需低溫冷藏、密封避光等），患者自身原因未能用完藥品的。考慮到臨床診療工作的實際情況，對符合下列條件之一的可以退藥，如藥品確實存在瑕疵或質量問題，患者用藥過程中出現不良反應或其他特殊情況不能繼續使用該藥，確屬處方不當（如禁忌證、醫生開大處方、診斷錯誤等）患者不宜繼續使用的。其次，應明確各崗位職責并健全獎懲制度，對于經常開具錯誤處方和未經仔細審核即調配藥品的責任人進行適當處罰，加大違規成本，提高相關人員責任心[6]。而且，應在責任明確的前提下，建立手續簡便、合理完善的退藥流程。凡退藥者，需持門診病歷本、交費收據和需退藥品，經醫生簽明退藥原因；對于因ADR退藥者，需攜帶醫師填寫ADR報表，到藥房辦理手續。

加強處方點評，促進合理用藥：醫院應針對退藥發生較多的藥品種類（如抗菌藥物、中藥注射液）制訂出相應的合理用藥規范，并嚴格執行新《處方管理辦法》關于急診用藥一般不超過3 d、門診用藥一般不超過7 d的規定。為幫助醫生掌握更多的用藥信息，還可借助醫院信息系統（HIS）嵌入合理用藥咨詢軟件，增加藥物配伍禁忌和相互作用預警提示，自動攔截不規范處方和不合理處方，杜絕部分由此引發的退藥[7]。加大我院ADR監測的力度，及時匯總新的ADR信息，指導臨床合理用藥，減少因ADR而引發的退藥。可成立醫院處方點評專家小組，定期對門診處方進行審核，及時讓醫生知道處方出現的問題，加以糾正。

加強醫患溝通，提高患者用藥的依從性：醫師開藥前，應仔細詢問患者病史、用藥史、藥物過敏史以及醫保情況，對患者病情明確診斷；同時還要考慮到患者經濟承受能力，做到用藥既安全有效又合理經濟，切莫因利益驅使，給患者開據超使用范圍、超劑量的大處方。醫師還應向患者解釋治療方案并講清所開藥物的治療目的、用途及可能發生的ADR，以提高患者用藥的依從性。

藥師應加強對臨床用藥的監督、宣傳和咨詢服務：藥師要做好處方審核工作，一旦發現不合理用藥或認為用藥不合適，應及時與醫師聯系；積極開展用藥咨詢工作，直接為患者提供藥學服務，解答患者用藥疑問，讓患者獲得正確的用藥信息；定期發放藥訊，把最新的藥品信息和ADR多的藥物及時反饋給臨床，加強與臨床醫師的溝通，以減少退藥；加強對護士的用藥指導，對于輸液過程中容易出現過敏反應的藥品，如左氧氟沙星輸液過程中應減慢輸液速度、患者不能空腹輸液等，應提醒護士注意，以減少不良反應的發生。

綜上所述，醫院門急診退藥問題能否得到合理妥善解決，關系到公眾用藥安全和社會和諧。要從根本上解決這一難題，需要領導重視，制訂合理完善的退藥制度，并且醫院各科室應相互合作。只有廣大醫務人員增強工作責任心，不斷提高自身專業素質，真正做到以患者為中心，保證患者用藥安全、有效、經濟，建立和諧的醫患關系。

[1]羅蔚聰，李 玲，周學琴.上海市第十人民醫院門急診藥房退藥情況分析[J]. 藥學服務與研究，2008，8（6）：435.

[2]丁玉峰，苑力娜.對265例藥物不良反應報告的分析[J].中國醫院藥學雜志，2004，24（9）：572.

[3]劉寶洪，楊水新.205例藥品不良反應報告綜合評價[J].中國新藥雜志，2005，14（8）：1 078.

[4]楊曉敏，李 茵.門診藥房退藥影響因素的灰關聯分析[J].中國藥師，2008，11（4）：481.

[5]馬安翠.我院門診藥房退藥原因分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2009，8（1）：28.

[6]屠建華.門診藥房退藥現象分析與對策[J].中醫藥管理雜志，2008，16（7）：540.

[7]靳 松，唐 彥，朱 珠.門急診藥房退藥原因與對策[J].中國藥學雜志，2008，43（19）：1 517.