乙酰半胱氨酸治療腎功能不全患者造影劑相關性腎病63例

劉吉國

（重慶市第三人民醫院腎內科，重慶 400014）

造影劑相關性腎病（RCIN）已成為院內獲得性急性腎功能衰竭的第3位病因，腎功能不全是發生RCIN最重要的危險因素[1]。乙酰半胱氨酸被認為可通過擴張腎血管和抗氧化性而起到腎保護作用，在動物模型可改善造影劑誘發的腎血管收縮。筆者探討了對腎功能不全患者造影時給予乙酰半胱氨酸是否可以降低RCIN的發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2004年至2008年在本院住院行靜脈腎盂造影（IVP）或冠狀動脈造影并有輕度腎功能不全的患者125例，其中男84例，女41例；年齡38～72歲，平均57歲。排除長期腹膜透析或血液透析治療者，明顯充血性心力衰竭者，有效血容量不足者，多發性骨髓瘤者，服用非甾體類藥物或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）者。將所有患者隨機分成兩組，治療組63例，對照組62例。兩組患者一般情況具有可比性（P＞0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均使用低滲非離子型造影劑（碘海醇或優維顯），劑量因患者個體而異，用量40～100 mL。所有患者在造影前靜脈滴注500 mL生理鹽水。治療組在造影前24 h和造影后24 h予乙酰半胱氨酸600 mg，每日2次，口服。

1.3 觀察指標

所有患者均在造影前、造影后48 h抽血查血清肌酐（SCr），由本院檢驗科采用苦味酸法測定。

1.4 RCIN診斷標準

造影后24～72 h內SCr絕對值升高大于44.2 μmol/L或SCr升高大于基礎值的25%，除外長期腹膜透析或血液透析患者及其他引起急性腎功能損害的因素（包括缺血血栓形成及其他腎毒性藥物的使用）[2]。

1.5 統計學處理采用 t檢驗。

2 結果

兩組造影前后SCr值及RCIN例數比較見表1。

表1 兩組造影前后SCr值比較（± s）

表1 兩組造影前后SCr值比較（± s）

注：與對照組比較，▲P＜0.05。

組別治療組（n=63）對照組（n=62）RCIN[例（% ）]20（32.26）▲44（69.84）造影前（μmol/L）187.6±53.9 194.3±62.7造影后（μmol/L）248.1±75.6 313.4±91.6▲

3 討論

RCIN對患者的臨床預后影響很大，會延長住院時間，增加病死率，以及增加肺水腫、休克等其他并發癥發生的危險性。大量的前瞻性臨床研究已經表明，原有腎功能減退、糖尿病、充血性心力衰竭、大劑量使用造影劑、使用腎毒性藥物等是RCIN發生的重要危險因素。RCIN的發病機制目前還不明確，主要考慮以下幾方面：1）造影劑通過刺激多種血管收縮性物質（如血管緊張素、內皮素）的釋放，同時抑制舒張血管物質（如NO）的合成，引起腎血管持續收縮，造成腎臟血流重新分布，致使腎髓質缺血缺氧，而腎髓質是腎組織中對缺氧最敏感的部位，同時由于腎臟的濃縮功能，造影劑在腎髓質濃度最高，進一步加重了腎臟損害；2）造影劑對腎小管的直接毒性作用及氧自由基損傷，誘導腎小管細胞凋亡，此作用與造影劑的高滲透性密切相關；3）造影劑可與脫落的腎小管上皮細胞、T-H蛋白形成管形，造成腎小管內梗阻。

目前對造影劑導致的急性腎功能衰竭尚無特殊治療方法，因此采取干預措施，減少高危患者的RCIN發生率尤其重要。改良造影劑的理化性質，使用非離子型低滲及等滲造影劑可減少高危患者RCIN的危險；充分水化，可減少血管收縮的刺激，增加造影劑的排泄，減少對腎小管的毒性，此為預防RCIN的經典方法[3]。

乙酰半胱氨酸為含巰基的抗氧化劑，為還原型谷胱甘肽的前體，不但具有干擾氧自由基生成，調節細胞代謝活性，同時還具有抑制血管緊張素轉換酶活性而減少血管緊張素生成，誘導血管內皮NO酶表達而促進NO釋放的作用[4-5]。從RCIN的發病機理推測，還可能對RCIN有預防作用。在動物模型中，乙酰半胱氨酸通過獨立于前列腺素和NO的機制改善造影劑誘發的腎血管收縮。3個薈萃分析了乙酰半胱氨酸的有效性，證實使用乙酰半胱氨酸后，造影劑誘發的急性腎功能衰竭發生率減少非常顯著。Alonso等[6-8]也發現聯合應用乙酰半胱氨酸和水化療法比單純水化療法更顯著降低了腎功能不全患者RCIN的發病率。更有學者提出，對于施行造影術的腎功能不全患者，大劑量乙酰半胱氨酸（1 200 mg，每日2次）比標準劑量（600 mg，每日2次）能夠更好地預防RCIN，尤其是使用大劑量（≥140 mL）造影劑的患者這種優勢更明顯。由本研究可知，使用乙酰半胱氨酸聯合水化療法后RCIN的發生率明顯低于對照組，說明乙酰半胱氨酸對RCIN有一定的預防作用。乙酰半胱氨酸價格便宜、不良反應輕，尤其是對于不能應用水化療法的患者，應用可減少RCIN的發生率。

[1]Briguori C，Airoldi F，Morici N，et al.New pharmacological protocols to prevent or reduce contrast media nephropathy[J].Minerva Cardioangiol，2005，53（1）:49-58.

[2]Cavusoglu E，Chhabra S，Marmur JD，et al.The prevention of contrastinduced nephropathy in patients undergoing percutaneous coronary intervention[J].Minerva Cardioangiol，2004，52（5）:419-432.

[3]Thomsen HS.Guidelines for contrast media from the European Society of Urogenital Radiology[J].Am J Roentgenol，2003，181（6 ）:1 463-1 471.

[4]Heyman SN，Goldfarb M，Shira A，et al.N-acetylcysteine a meliorates renal microcirculation:studies in rats[J].Kidney Int，2003，63（2）:634-641.

[5]Zager RA，Johnson AC，Hanson SY.Radiographic contrast media-induced tubular injury:evaluation of oxidant stress and plasma membrane integrity[J].Kidney Int，2003，64（1）:128-139.

[6]Alonso A，Lau J，Jaber BL，et al.Prevention of radiocontrast nephropathy with N-acetylcysteine in patients with chronic kidney disease:a meta-analysis of randomized，controlled trials[J].Am J Kidnet Dis，2004，43（1）:19.

[7]Isenbarger DW，Kent SM，O'Malley PG.Meta-analysis of randomized clinical trials on the usefulness of acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy[J].Am J Cardiol，2003，92（12）:1 454-1 458.

[8]Brick R，Krzossok S，Markowetz F，et al.Acetylcysteine for prevention of contrast nephropathy:meta-analysis[J].Lancet，2003，362（9 384）:598-603.