循證護理在糖尿病病人行為改變中的應用

靳英輝,孫 玫

近幾年我國糖尿病教育發展迅速,日漸普及,但還存在著許多問題,例如病人依從性較低;缺乏個性化教育;大多數教育形式只停留在知識灌輸階段,對行為改變沒有引起足夠的關注等[1,2]。現實生活中也可以看到,很多病人掌握了不少糖尿病知識,但在行為改變上做得并不到位,尤其在飲食、生活方式和心理方面[3]。如何使糖尿病病人改變以往不健康的生活方式,并能長期維持有利于疾病康復的行為,是護理糖尿病病人的關鍵。循證護理(evidence-based nursing,EBN)是近年來護理領域興起的新觀點和新思維,倡導對遇到的護理問題,尋找循證支持,應用有價值的、可信的科學研究結果為證據,對病人實施最佳護理。現在糖尿病教育中針對部分糖尿病病人難以維持長期行為改變的問題,運用循證的方法,尋找并應用最新的研究證據對病人進行護理,結果如下。

1 典型病例

王某,男,31歲,2型糖尿病病史6年,腹圍98 cm,身高 173 cm,體重108 kg,體重指數(BMI)為 37 kg/m2。曾用注射胰島素、口服二甲雙胍和文迪雅降糖,近半年內未規律服藥。入院前空腹血糖9 mmol/L,餐后2 h血糖17.6 mmol/L。入院后測糖化血紅蛋白 7.4%,三酰甘油6.9 mmol/L。吸煙史12年,每天抽1包煙。入院診斷:2型糖尿病,糖尿病腎病,糖尿病周圍血管病變,高脂血癥。病人自述6年內曾住院3次(均因糖尿病血糖控制不佳和糖尿病并發癥入院),參加過科室或社區舉行的糖尿病教育活動,對糖尿病知識有一定的了解。

2 護理問題

怎樣對糖尿病病人實施教育才能維持長期的行為改變和提高病人的自我護理能力?

3 檢索文獻

檢索資源:計算機檢索 PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國期刊全文數據庫、中華醫學會數字化期刊。檢索策略:首先以“糖尿病教育(diabetes education)”“行為改變(behaviour change)”“自我護理能力(self-management or self-care)”檢索以上數據庫,得出眾多相關文獻,涉及的理論模式有賦能教育理論(the theory of empowerment education)、跨理論模式(又名階段改變模式)(transtheoretical model/stages of change'model)、基于問題的教育模式(problem-based learning education model,PBL)、健康信念模式(health belief model,HBM)。通過廣泛地閱讀檢索到的文獻得知:糖尿病賦能教育模式在許多國家已廣泛應用,在美國、英國、新西蘭等多個國家進行的隨機對照試驗已經證明對糖尿病病人實施賦能教育改善了糖尿病病人的血糖控制水平,提高了病人的自我護理能力[4]。2008年美國糖尿病自我管理教育國家標準中明確提出糖尿病自我管理教育已經從最初的說教式教育模式轉變為賦能教育模式[5]。故再以“賦能教育或授權教育(empowerment)”合并“糖尿病”為檢索詞并采用主題詞和自由詞相結合的方式重新檢索以上數據庫。檢索范圍:關于賦能教育的系統評價或Meta分析、隨機對照試驗或質性研究。檢索結果:系統評價(或Meta分析)0篇、隨機對照試驗(RCT)11篇、質性研究4篇。表1列舉出了部分文獻的研究結果。

表1 部分文獻主要研究結果

4 評價證據

根據Cochrane圖書館的Handbook推薦評價標準評價隨機對照試驗的質量,評價的主要方面有試驗的樣本含量、隨機分配方法、偏倚控制、失訪和退出情況等[10]。并根據是否恰當選擇質性研究的方法、倫理考慮、樣本的抽取、資料的收集、分析和解讀等方面評價質性研究的質量[11]。以上檢索到的文獻均具有較高的方法學質量,結果可信度高。

5 證據的提取

通過閱讀文獻得知,賦能教育是美國糖尿病協會(American Diabetes Association,ADA)著重推薦的糖尿病教育理論,其理論核心是明確病人自我管理的責任,開發病人內在的動力進行行為改變。對相關文獻進行總結,得出實施賦能教育模式與傳統教育模式的區別見表2。

表2 傳統教育模式與賦能教育模式的主要區別

賦能被定義為幫助病人發現或使用其內在的能力去控制自己的疾病,理論核心是糖尿病病人具有自我管理的完全責任。其5個基本步驟為:確立問題、表達感情、設立目標、制訂計劃、效果評估[4]。

6 證據應用

健康教育對病人有益無害,對病人實施賦能教育也是安全可行的,文獻均沒有教育導致不良結果的報道。另外,征得了病人和家屬的同意。針對此例糖尿病病人進行糖尿病賦能教育。

6.1 確立問題 根據病人的生化指標和病人填寫的自我護理調查表,針對性地向病人提問,例如:當你得知自己患糖尿病時你的感覺是什么樣的?你認為糖尿病自我管理中最大的困難是什么?為什么不規律用藥?為什么控制不了體重的增長?知道長期大量吸煙會加重或加速糖尿病血管病變嗎?

6.2 表達感情 問題明確后,鼓勵病人表達感情。目的是幫助病人宣泄、確認和討論糖尿病和危險因素,促進病人思考和承擔糖尿病自我管理的責任。病人在回答上述問題時已經開始滔滔不絕地講起自己控制糖尿病的經歷,講到自己工作的勞累、養家的辛苦、內心的掙扎等。此時需充分體現賦能教育的靈魂——以病人為中心,教育者更多的是傾聽、鼓勵、支持,且對病人的言語不加任何判斷。然后再根據病人的特殊情況給予提問。如病人講到:“自己是做小生意的,工作沒規律,吃飯沒規律,所以降糖藥或胰島素也就跟著沒規律了,我也想到了時間得打針、吃飯,我也知道得少抽點煙,但是……”。此時教育者說:“你說的情況,很多人都有這樣的經歷,但有更多的人克服了困難,改變了生活方式,緩解了或預防了并發癥的發生,那你認為該怎么辦?”“您打算怎樣改變這些問題?”“一小步一小步,慢慢改變,能做到嗎?” 。

6.3 設立目標,制訂計劃 此階段教育者不能強加給病人目標,而是要通過談話引導病人自己設立目標,目標可以是血糖控制水平、飲食運動習慣、自我監測頻率、心理狀態改善等。目標可以很具體,如病人自我檢討說:“唉,看來真得重視起來了,我得訂計劃了,我得……”這樣的目標是病人應用自己的內在動機自己做出來的,這樣就使病人更進一步地承擔起糖尿病自我管理的完全責任。在講到糖尿病控制目標時需向病人強調糖尿病控制的目標不是讓病人做教育者認為對的事,而是根據自己的情況設定適合自己的目標,逐步提高自我護理能力。

6.4 效果評估 評估結果時同樣多采用提問題的方式,如“目標完成了,你從中學到了什么”,病人回答問題的過程同樣是回顧經歷和總結經驗的過程。

6.5 積極堅持隨訪教育 糖尿病教育應延伸到病人出院后,保證病人定期、規律隨訪教育,是住院保健效果的重要保證和延續。隨訪教育中同樣遵循賦能教育的原則和方法,旨在使病人成為被賦能的、知情的、積極的病人,使其主動維持長期行為改變。

在進行賦能教育時靈活應用以下技巧:強調糖尿病病人有責任對自己的疾病自我管理負責;尊重病人的信仰、生活習慣;教育的同時充分結合每位病人的臨床特點、社會心理狀況、糖尿病自我管理狀態;教育病人根據自己的實際情況制定目標,同時注意引導病人設立切實可行、能夠達到的目標,而不是依從于教育者的指導;積極為病人創造社會支持和自我管理支持;強調病人有充分的能力做好自我管理。

7 效果評估

病人住院期間積極配合醫護工作,血糖保持穩定,絕大多數空腹血糖在6 mmol/L左右,餐后2 h血糖在7.5 mmol/L左右,且飯后積極步行運動,住院期間未抽煙,精神狀態良好。在和病人的交談中,病人常總結說:“糖尿病還真得靠自己控制”“找到自己的規律,生活上多注意,控制糖尿病不是難事”。出院后對病人進行電話隨訪,病人規律服藥,努力戒煙(已從原來的每天1包煙到現在的每天兩三根煙),生活方式上盡量去調整,體重已減輕4 kg。用病人自己的話說就是:“事情再多再忙,我也得到點兒吃飯、吃藥。”且病人每天自測血糖,記錄結果,對血糖和并發癥的控制信心十足。

循證護理意為以“實證”為基礎的護理,強調以臨床實踐中的問題為出發點,將科研結論與臨床專門知識和病人的需求相結合,為護理決策提供有效真實的依據。將循證護理結果“賦能教育模式”應用于臨床,拓展和充實了國內糖尿病教育的模式和內容,迎合了健康教育向強調個體化、著重行為該變和健康促進方向發展的趨勢,值得推廣。

[1]郭鳳玲.糖尿病健康教育的研究進展[J].實用全科醫學,2007,5(7):644-645.

[2]樓青青,徐玉斕,楊麗黎.階段性改變模式在糖尿病患者行為改變中的作用[J].中華護理雜志,2007,42(5):420-421.

[3]張靖,都振先,單忠艷.將行為改變策略納入糖尿病教育中的實踐[J].中華護理雜志,2007,42(2):130-131.

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[7]Anderson RM,Funnell MM,James E,et al.Evaluating the efficacy of an empowerment-based self-management consultant intervention:Results of a two-year randomized controlled trial[J].Ther Patient Educ,2009,1(1):3-11.

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[11]劉明.護理質性研究[M].北京:人民衛生出版社,2008:265-275.