慢性肺炎的影像學表現及其臨床意義

籍光彥

慢性肺炎的病理改變為滲出、機化和增生，并伴有炎性細胞浸潤。慢性肺炎的消散過程不一，可以完全吸收或不完全吸收，影像學表現亦復雜，常誤診為肺癌而行手術治療。筆者收集我院自2009年1月～2010年5月因各種原因行手術治療的慢性肺炎患者34例，重點分析觀察其影像學表現及特點，旨在提高慢性肺炎的診斷正確率。

1 材料與方法

34例中，男24例，女10例，年齡25～70歲，平均58歲。臨床癥狀：咳嗽、咳痰，胸悶氣短27例，咳血絲痰8例，其中有發熱史17例，慢性氣管炎3例，有糖尿病史4例，胸痛4例，病程1周至六個月不等，抗炎治療和癥狀反復1例。全部病例手術后病理結果顯示為19例報告為慢性肺炎，12例報告為機化性肺炎。并均在手術前做了CT掃描和正側位胸片攝像。CT共掃描34例，計42例，其中薄層靶區HRCT14例，增強10例，平掃20例。胸片34例44次。

2 結 果

2.1 CT表現

局部性病變：4例為肺實質內孤立性病變，19例病變貼近胸膜（包括葉間裂），12例輪廓呈波浪狀或鋸齒狀，3例呈溝回狀（圖1）；病變最大徑1.3－4.8cm，右側17例，左側12例；7例顯球狀，17例形狀不規則，其中病變扁平狀基底寬貼近胸膜10例（圖2），8例中心病變層面與相鄰兩層面的形態陡然變化（圖3、4）。密度均勻15例，不均勻11例，變病內有低密度區9例，其中呈水樣低密度7例，且低密度區之邊緣均較完整（圖5），邊緣模糊8例，清楚10例，毛刺8例。空泡5例（單發1例，多發4例）支氣管充氣征4例，鈣化3例，單發2例，多發1例。空洞4例，（內徑0.5～0.8cm，洞壁完整4例，洞壁不完整1例，無液面，均為偏心小空洞，壁厚1－3cm）。病變周邊斑片影6例，周邊有毛玻璃狀暈環6例，血管束增粗13例，（單條3例，多條8例），血管聚集征2例，胸膜肥厚征12例，胸膜牽拉征6例，支氣管充氣征伴支氣管明顯擴張4例（圖6），周邊見長索條影10例（多條6例，單條2例），衛星灶2例，病變旁泡性氣腫2例，肺段實質病變3例，肺葉、肺段體積縮小6例，其中相應支氣管扭曲變形3例，多發鈣化1例。胸水1例。

圖1 男65歲。左下葉機化性肺炎，靶區薄層CT掃描示病變形態不規則，邊緣見溝回狀改變

圖2 男59歲。雙肺下葉慢性炎癥CT示病狀呈扁平形態，長軸貼鄰近胸膜

圖3、4 男64歲。右肺下葉慢性肺炎，靶區示病狀不規則，內可見小空洞，洞內壁光整，圖4與圖3同一病例，相鄰層面形態有較明顯變動

圖5 男57歲，左下葉慢性肺炎，靶區CT掃描示病狀內水樣低密度區邊緣完整

圖6 男68歲，左下葉機化性肺炎，左下葉體積縮小，突變并可見支氣管擴張影

2.2 胸片表現

局部性病變22例，其中形態不規則8例，類橢圓形3例，類圓形11例，邊界清楚8例，模糊12例。并顯示肺葉和肺段實變10例，其中肺葉實變5例，伴有積液縮小3例，其根部均未發現腫物。病灶密度不均6例，其內見低密度3例，內見鈣化1例。1例大量胸水。2例胸片顯示病變欠清晰。

2.3 術前影像學診斷

確診17例，誤診為肺癌13例，性質待定5例。

2.4 動態改變的觀察及隨訪

CT隨診10例，隨診間隔時間為11～40d，縮小8例，不變2例，多數病變形態有改變，偶見小空泡征。隨診胸片15例，隨診間隔時間為15～35d，病灶縮小12例，病灶無明顯改變3例；

3 討 論

3.1 慢性肺炎的病理分析

慢性肺炎病程較長，一般4周以上均不能完全吸收。其病理改變為慢性炎性細胞浸潤和成纖維細胞增生，同時發生不同程度的肺纖維化、肉芽組織生成，致使正常肺組織結構受到破壞。機化性肺炎一般指肺泡內滲出物機化，肺泡間隔增厚及肺間質纖維化；間質性肺炎是指病變累及肺間質、細支氣管，有不同程度的纖維結締組織增生。慢性肺炎還有一種特殊情況即球型肺炎。部分慢性肺炎患者可轉變為機化性肺炎，機化性肺炎又為慢性肺炎的轉歸類型，通過術后病理報告結果本組有2例為慢性和機化性的混合性肺炎。

3.2 慢性肺炎的影像學分析

下面分析本組病例的影像學表現情況，因年齡偏大，并且有咳嗽、咳血的癥狀，則需與肺癌進行鑒別，如診斷正確可免除開胸手術。影像學表現為肺葉、肺段的實變及肺邊緣結節、類腫塊。前者易誤診為中心型肺癌，后者易誤診為周邊型肺癌，CT掃描更有助慢性肺炎的鑒別診斷。

3.2.1 肺內局限性病狀：本組28例。部位：病灶貼近胸膜（或葉間裂）有20例，呈大多數（72%），12例呈長軸貼緊胸膜（40%）。CT橫斷面掃描，節段性局限性類似腫塊型實變在橫斷面有時可誤診為腫物影，CT與胸片二者結合對比觀察，對診斷有意義。胸片可見肺葉肺段體積縮小而根部無腫塊者，而CT掃描則顯示實變區支氣管充氣、狹窄、扭曲變形等影像學特征改變，注意與肺癌阻塞的遠端支氣管內含有黏液相鑒別；

3.2.2 形態輪廓改變：①8例長軸貼近胸膜并呈扁平狀改變，它的形成是由于病灶離支氣管較遠，不便于引流而使病變不容易吸收和消散所致，這是診斷慢性肺炎的重要依據。②6例CT圖像顯示病變中心層面與鄰近層面其形態變化特別明顯。③3例病灶顯示溝回狀并且邊緣極不規則，它的形成可能是由于炎癥吸收所致。這種形態輪廓改變特點與肺癌的膨脹性生長和葡萄型生長區別明顯。另外CT片與胸片相結合能觀察到MPR的三維圖像，更有助于認識病變的形態輪廓，只閱軸位像可產生誤診現象。

3.2.3 密度的觀察：在對34例患者的病灶檢查和分析中，發現慢性肺炎密度改變較大，并有許多與肺癌常見的密度改變，如：顯示充氣支氣管征，空洞及空泡征，低密度病變區，和多發鈣化灶，雖然這些改變與肺癌有相似，但通過對病變進行全面觀察和對比分析，病變內低密度區邊緣和小空洞的內壁都較光整，而肺癌的低密度區邊緣和癌性空洞內壁常不光滑內壁可見突起或結節樣改變，二者區別還是較明顯的。

3.2.4 邊緣及周圍結構的觀察：慢性肺炎腫塊型和周邊型肺癌患者都可引起臨近胸膜增厚牽拉，但二者也有不同，慢性肺炎CT顯示病灶邊緣完整，而肺癌CT則顯示其邊緣呈分葉狀或毛刺狀。在本組病例中，發現7例病變周圍有長條索影的，需要與肺癌毛刺進行鑒別，通過分析認為長條索影應該是炎癥吸收過程中所形成的纖維化所致。5例病變周邊有增粗血管通入，血管包繞，但無方向性，通過分析認為血管增粗進入或包繞病灶并不是腫瘤的特有特征，應結合病理全面細心觀察，才不會誤診。

3.3 避免誤診的注意事項：

在34例病案分析中誤診率達50%以上，具體分析應注意以下幾個方面：

3.3.1 要詳細詢問病史。本組誤診為肺癌或未明確診斷的病例中，有明確病史者5例，包括2糖尿病， 抗炎后癥狀好轉3例，而沒有病史及舊片者，又未作抗炎治療過程的影像學動態觀察對比，只考慮有手術指征并行開胸探查術。對于影像學表現不典型病例，應該抗炎治療，并作短期隨診隨訪和復查，本組慢性肺炎有11例進行了抗炎后復查，病灶均有不同程度縮小，而且其形態上都有明顯變化，有的出現小空泡征，這說明病變有吸收，應該考慮為慢性炎改變。因此必須緊密結合臨床舊片及病史，尤其是在病變的影像學表現非常典型時，放射線醫師必須親自詳細詢問病史，與過去資料進行全面觀察和對比，并做跟蹤與隨訪。才能避免慢性肺炎的誤診，而提高其正確診斷率。

3.3.2 提高對慢性肺炎影像學認識。①局灶性慢性肺炎常見其病灶呈長軸平行于胸膜的而呈扁平形態，在CT上倆個相鄰層面病灶形態變化明顯；有的病灶輪廓呈溝回樣改變；②病變周圍可見長索條影；③病變周圍呈毛玻璃狀環形低密度；④病變內小空洞內壁較光滑，低密度區邊緣較光整；⑤節段性病變而根部不顯示腫物等，這些影像學表現對提高慢性肺炎的診斷率都具有重要的臨床意義。

3.3.3 要認真閱讀胸片，不要過分關注CT軸位所見。高分辨率螺旋CT，在顯示病變的內部結購、影像學特點以及病變與胸膜的關系上都比胸片好，傳統CT掃描不可能每例都作冠，失狀面及三維圖像，胸部疾病影像診斷基礎還是胸片，不能忽視。5例誤診為肺癌患者，反過來去復閱胸片表現為病變位于膈上扁平狀長形病灶3例，如認真閱讀對比胸片就不能誤診。對肺部病變也只單純觀察CT圖像中央層面而不觀察其邊緣及胸片也極易誤診。

我們在慢性肺炎的診斷中，只要注意了以上三個方面，就能更有效的提高慢性肺炎的診斷率，而減少誤診率的發生。