優先內固定結合外固定架跨關節固定治療脛腓骨遠端粉碎性骨折

張玉福 吳金彪 梁元恒

1 寬甸滿族自治縣中心醫院（118200）

2 寬甸滿族自治縣協合骨科醫院（118200）

脛腓骨遠端粉碎性骨折較為常見，是當前公認的治療較困難的骨折。自2003年10月至2008年10月，我們采用克氏針及螺絲釘做有限內固定，結合單臂T形外固定架跨踝關節固定治療此類骨折21例，取得良好的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例全部為脛腓骨下端粉碎性骨折，男18例，女3例，年齡18～51歲，平均33歲，其中閉合骨折12例，開放骨折9例。致傷原因：車禍15例，砸傷6例。對開放性骨折急診清創后一次性完成手術。

1.2 手術方法

采取連續硬膜外麻醉，平臥位，手術在氣囊止血帶下進行，閉合性骨折一般在脛骨遠端前內側縱行切口，必要時可切開關節囊，觀察關節面情況。將脛骨骨折塊盡量解剖復位，將骨折塊用克氏針或螺絲釘簡單固定。另于腓骨骨折處縱切口，將腓骨解剖復位后，用與髓腔相應的克氏針自腓骨遠端穿入髓腔，針尾剪斷彎曲，留于皮外或埋于皮下。對于開放性骨折，除徹底清創外，應盡量在原傷口處延長切口，復位及內固定應盡量完美。然后于脛骨近折段前內側面經皮鉆兩孔并擰入兩枚外固定螺絲釘，于跟骨內側平行足底經皮將跟骨鉆兩孔，并擰入兩枚外固定螺絲釘，將T形外固架安裝固定，使踝關節盡量處于背伸位。

1.3 術后處理

脛骨及腓骨的骨折處簡單內固定，結合堅強的外固定架使骨折穩定性顯著加強[1]，故術后不做石膏外固定。術后即行足趾功能鍛煉，術后2周帶外固定架持雙拐下床，健肢負重，患肢不負重行走鍛煉。2～3個月視骨折愈合情況盡早拆除外固定架，開始踝關節主動功能鍛煉，延長2～3周去除內固定克氏針，結合踝關節被動鍛煉，患肢逐漸負重行走。有螺絲釘內固定者1年后取出。

2 治療結果

本組術后達完全解剖復位17例，占80.9%，其余為接近解剖復位。1例皮瓣小面積壞死，治療后愈合，1例針孔淺表感染。切口均Ⅰ期愈合，無骨髓炎發生。2例踝關節背伸受限8～9°，全部病例骨折愈合良好，無骨折畸形愈合、延遲愈合或不愈合，骨折愈合時間為9～15周，平均13周。隨訪2～4年，平均2年7個月，除1例長距離行走后踝關節輕度疼痛外，其余均正常，無創傷性關節炎發生。優良率達95.2%。

3 討 論

圖1 脛腓骨下端粉碎性骨折術前正側位X線片

3.1 由于我國工業和交通業的迅猛發展，高能量暴力致脛腓骨下端骨折發生率逐年上升。由于脛骨干骺端損傷嚴重，骨折接近或累及關節面(圖1)，給遠折端復位及固定帶來很大困難，很難找到一種既能達到堅強的固定，又少有并發癥發生的固定方式。以往采取手法復位石膏外固定或切開復位簡單內固定加石膏外固定，以及跟骨牽引等，療效均不理想。近年報道多采用解剖鋼板內固定，但由于踝部軟組織覆蓋較少，鋼板外露、皮膚壞死、淺表感染等發生率仍較高。我們采用克氏針及螺絲釘做有限內固定，可以有效維持骨折的對位，結合一跨踝關節T形外固定架固定（圖2），既減少了感染、鋼板外露等并發癥，又可使骨折得到有效支撐固定，有利于骨折的愈合，不失為一種可靠的治療方法。

3.2 腓骨的復位固定是不可忽視的一個環節[2]。一般情況下，腓骨的損傷較脛骨要輕，復位及固定較容易，它的固定有利于脛骨骨折的穩定。有脛骨關節面損傷的必須切開關節囊，以觀察關節面對位情況，復位必須達到關節面的平整以及維持關節的正常解剖對位關系，對日后恢復踝關節功能及防止創傷性關節發生起致關重要的作用。

3.3 跨關節外固定缺點

圖2 克氏針內固定加T形外固定架跨踝關節固定術后正側位X線片

①長時間關節固定易發生關節僵硬甚至強直。我們采取盡量將踝關節固定于背伸位，便于日后功能鍛煉。術后盡早足趾伸屈功能鍛煉，在骨折愈合后盡早拆除固定架，有限內固定時間可適當延長，鼓勵患者主動踝關節功能鍛煉，針眼愈合后可結合中藥熏洗等方法，可使踝關節功能盡快恢復。本組無1例關節強直發生，除2例踝關節功能輕度受限，1例踝關節輕度疼痛外，其余關節均恢復良好。②針孔感染的預防：要保持針孔的清潔，每日用75%酒精擦拭2次，本組1例1針孔發生淺表感染，經治療愈合，感染發生率較低，且為淺表感染，易控制，未發生骨髓炎。

[1] 李文鋒,侯世勛.外固定器結合有限內固定治療交通傷所致四肢粉碎性骨折[J].創傷外科雜志,2001,3(3):218.

[2] 王增立,孟令權. 脛骨Pilon骨折的治療(附33例報告)[J].骨與關節損傷雜志,2003,18(9):641-642.