燒傷創面細菌分布及藥物敏感率的調查分析

楊文坤,付建榮,張艷紅

(天津市第四醫院 檢驗科,天津300222)

燒傷患者死亡的主要原因之一是細菌感染。隨著抗菌藥物的廣泛應用及燒傷創面外用藥物的變化,燒傷病房的病原菌在構成和藥物敏感性上發生了較大的變化。現僅對本院2008年燒傷科分離排名前9位的細菌分布及其耐藥性作回顧性分析,以期為臨床制訂合理、科學的抗菌治療策略提供依據。

1 材料與方法

1.1 材料

2008年從燒傷患者創面分泌物分離出164細菌株;抗菌藥物紙片購自英國Oxoid公司;標準質控菌株大腸埃希菌ATCC25922,金黃色葡萄球菌ATCC25923;細菌鑒定分析儀VITEK-AMS,培養基為Mueller-Hinton瓊脂,購自天津金章公司。

1.2 方法

1.2.1藥敏試驗 應用紙片瓊脂擴散法(K-B法),對4種G+球菌用以下12種藥敏紙片:青霉素G、呋喃妥因、萬古霉素、復方新諾明、四環素、鏈霉素2000、氨芐西林/舒巴坦、苯唑西林、環丙沙星、頭孢唑啉、左旋氧氟沙星、氯潔霉素;對5種G-桿菌用以下14種藥敏試紙:丁胺卡那霉素、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、哌拉西林、環丙沙星、妥布霉素、亞胺培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、頭孢西丁。

1.2.2耐藥性判斷標準按照美國國家臨床實驗室標準委員會(CLSI)2006年標準。

1.2.3超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)測定 應用雙紙片協同試驗,按常規紙片擴散法在MHA上涂布好受試菌,先在平板中心貼上阿莫西林/棒酸紙片,而后在其上下左右貼30 μ g/片頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他啶和氨曲南紙片,各紙片中心距復合試劑紙片中心(紙片E)為20 mm,35℃孵育18-20 h。結果解釋,如周圍4個藥敏紙片中有任何一個抑菌環在靠近復合紙片一側的邊緣出現擴大或加強,說明該菌產ESBLs[2-4]。

2 結果

2.1細菌及其分布2008年收集燒傷創面常見細菌164株,其中G-桿菌108株(65.85%),G+球菌56株(34.15%),細菌依次為銅綠假單胞菌77株(46.95%)和金黃色葡萄球菌22株(13.41%),表皮葡萄球菌(8.54%),屎腸球菌(6.71%),陰溝腸桿菌(6.10%)。結果見表1。

表1 天津市第四醫院2008年分離燒傷創面排名前9位細菌構成比

2.2細菌對抗菌藥物的敏感情況

2.2.1腸桿菌科細菌中,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產ESBLs分別占50.00%(4株)和28.57%(2株),大腸埃希菌對美洛培南、亞胺培南 、頭孢哌酮/舒巴坦敏感率為100%;肺炎克雷伯菌除對前三者敏感外,對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢西丁敏感率也為100%;陰溝腸桿菌對美洛培南和亞胺培南最敏感(100%)結果見表2。銅綠假單胞菌耐藥率最高;不動桿菌耐藥率最低,結果見表3。

2.2.2革蘭陽性球菌對抗菌藥物敏感情況 G+球菌中,耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分別占50.00%和7.14%,未發現萬古霉素耐藥的葡萄球菌;糞腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因、青霉素G和萬古霉素敏感率達100.00%,屎腸球菌對呋喃妥因敏感率最高,見表4。

表2 腸桿菌科細菌對抗菌藥物的敏感率

表3 非發酵菌對抗菌藥物的敏感率

3 討論

3.1我院燒傷科為2008年共檢出細菌及真菌等病原微生物214株,排前9位的共164株致病細菌及其耐藥性進行總結分析,主要包括5種G-桿菌和4種G+球菌,其他菌株分離數量少,因不常見,未作統計。164株常見致病細菌(見表1),G-桿菌占主要地位,檢出率達65.85%,其中銅綠假單胞菌居第1位,占分離總株數的46.95%;革蘭陽性球菌中,金葡菌居第 1位,共分離 22株,占G+球菌的13.41%,其中耐甲氧西林金葡菌(MRSA)占50.00%,從表4可看出金葡菌除對萬古霉素和呋喃妥因完全敏感外,對其他幾種藥物表現不同程度耐藥。目前已有報道在金葡菌中出現了萬古霉素的耐藥菌[5]。糖肽類抗生素在臨床使用時,應嚴格掌握適應證,避免加快耐藥性的產生,而導致無藥可用的嚴重后果。陽性球菌中的表皮葡萄球菌,在本次分析中居革蘭氏陽性菌的第2位,已成為革蘭陽性菌的主要感染菌種,其上升原因可能是由于不合理使用抗生素,人體微生態環境平衡失調,細菌耐藥性增強,使條件致病菌致病幾率增高。

表4 革蘭陽性球菌對抗菌藥物敏感率

腸球菌屬中,屎腸球菌對于抗菌藥物的敏感率明顯低于糞腸球菌(表4),由于青霉素和氨芐西林敏感率僅33.3%,使用這兩種藥物與慶大霉素聯合治療屎腸球菌感染已無協同作用;而在糞腸球菌,上述方案仍為首選。

銅綠假單胞菌作為燒傷最常見的病原菌之一,其耐藥機制復雜,表3顯示銅綠假單胞菌對所監測的抗生素耐藥率較高,對亞胺培南敏感率只有7.14%,說明碳青霉烯類抗生素對銅綠假單胞菌敏感率形勢嚴峻,值得關注,建議暫停使用該類藥物,待其恢復對細菌的敏感性后,再根據細菌耐藥監測結果決定是否恢復其臨床應用等措施,延緩細菌對抗菌藥物耐藥和發展。與銅綠假單胞菌相比,本院分離的鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的敏感性均可。然而近兩年來,多重耐藥鮑曼不動桿菌已成為國際社會討論的熱點話題之一,因為一旦發現對碳青霉烯類耐藥,就意味著對現有的常用廣譜抗菌藥物均耐藥,即泛耐藥株,由泛耐藥株引起的感染,病死率極高,因此應密切關注國內外以及各地區細菌藥敏的流行病學動態。

在監測中發現產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率為50.00%和28.57%。產ESBLs是G-桿菌對第三代頭孢菌素及單環內酰胺類抗菌藥物耐藥的最重要機制之一,檢測細菌是否產生ESBLs,應及時向臨床報告,對指導合理用藥很有幫助。從表2中看出,腸桿菌科細菌對亞胺培南、美洛培南高度敏感,敏感率達100%,由于亞胺培南抗菌譜廣,容易導致菌群失調造成真菌二重感染,故僅限于產ESBLs酶的菌株應用。此外,頭孢菌素類、氟喹諾酮類的敏感率分別為75.00%,85.71%,對氨基糖苷類抗生素耐藥率則有不同,陰溝腸桿菌對丁胺卡那和慶大霉素的敏感率僅為57.14%,部分含酶抑制藥復方制劑對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌顯示出良好的抗菌活性,如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦,而陰溝腸桿菌對后者的敏感率較低,為57.14%。

由于大腸埃希菌耐藥機制主要與gyrA和parc基因突變有關,因此臨床經驗治療時抗菌藥物的選擇應十分慎重[1]。喹諾酮類藥因其強大的抗菌活性.良好的生物利用度,深受廣大醫生的青睞,其中左氧氟沙星最為常用,廣泛用于治療大腸埃希菌引起的感染性疾病,但臨床應用的增多、甚至濫用,導致對該類藥物的耐藥率明顯增高。過去一直認為細菌對喹諾酮類藥物的耐藥性由染色體介導,由靶位改變及主動外排所致,近年來發現喹諾酮類藥物的耐藥性也可由質粒介導。這種質粒介導加速了喹諾酮類藥物耐藥性的水平傳播,使其耐藥性日趨嚴重[6]。現臨床已避免使用此類抗生素,故本實驗室未再對大腸埃希菌做此藥敏試驗。肺炎克雷伯菌也是引起院內感染的常見病原菌之一,其耐藥機制主要是產生β-內酰胺水解酶,目前本院對該菌藥敏試驗結果未見嚴重耐藥。

細菌耐藥一方面有其固有的天然特性,另一方面也是其適應環境的進化結果[7],且細菌的耐藥機制和程度是有地域差別的,全國大范圍的或地區性的耐藥監測固然重要,城市和醫院的小范圍細菌耐藥也有其特點[8]。本院燒傷科病人多,病情重,應定期總結細菌敏感率監測結果,發現細菌的耐藥趨勢,合理而謹慎地使用抗菌藥物。

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