溢液性乳腺病的導管造影表現及其意義

陳留斌,汪黎黎,余靜華

(第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所放射科,重慶400042)

乳頭溢液是女性乳腺疾病中常見癥狀,最常見的病因是乳腺導管內病變,如導管內乳頭狀瘤、囊性乳腺疾病、乳腺癌等疾病。臨床上乳腺導管系統疾病的檢查手段較少,目前主要依賴乳腺導管造影及乳腺鉬靶X線攝影,為提高本系統疾病的診斷認識,本文收集本院1999～2008年248例乳腺導管造影的臨床資料,著重分析其乳腺導管造影在乳頭溢液診斷中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 248例患者均為女性,年齡17～58歲,平均38歲。其中已婚241例,有生育史200例,有哺乳史191例,無生育史48例,未婚7例。所有病例均有乳頭溢液,單側溢液200例,雙側溢液48例;其中血性82例,漿液性 78例,乳白色液體88例,乳暈區捫及結節12例。

1.2 主要設備 采用意大利Giotto乳腺鉬靶X線機,Kodak 2000型乳腺專用膠片和18cm×24cm Kodak IP板,華海圖像儲存與傳輸系統(PACS),BARCO公司LCK高分辨率雙堅屏(2.5K×2K)圖像顯示器,4～7號鈍針頭。所有患者均使用300mg/mL優維顯作為對比劑。

1.3 造影方法 造影前常規碘過敏試驗及雙側鉬靶攝片(側斜位及軸位),患者取仰臥位,患者乳房靠檢查床邊,患者乳頭消毒按無菌技術操作,反復輕柔按壓乳頭使之溢液并確定溢液乳管開口,盡量垂直提起乳頭,根據乳管口大小選擇相應4～7號鈍針頭,以防注入空氣和對比劑外溢。在針頭上涂布少量石蠟油,自溢液乳管開口緩慢插入導管1～2cm,根據患者情況緩慢注入造影劑0.5～2.5mL,注藥時捏緊乳頭以防對比劑外溢,有明顯脹痛時拔出針頭,如阻力較大則適當保持注射壓力,以免因壓力過大而使導管壁穿破對比劑外溢,推注結束用小棉球及透明膠封住造影導管口,常規攝側斜位及軸位片,投照時均選用自動條件,適當加壓向前牽引乳頭使導管充分伸展拉直,必要時根據所顯示導管樹位置行任意體位局部點片,以對比劑順利注入乳腺導管系統但未滲入間質及外漏為技術成功標準。

2 結 果

2.1 導管造影表現的類型 對本組248例患者施行乳腺導管造影檢查中,插管均一次成功,導管顯影良好。按其導管造影表現可分類6種類型:導管正常者10例(4.03%),單純導管擴張112例(45.16%),導管擴張伴炎癥 4例(1.61%),導管擴張伴乳腺增生12例(4.83%),導管內乳頭狀瘤108例(43.54%),導管癌2例(0.83%)。

2.2 導管擴張 按其擴張的形態分為3種類型:柱狀擴張,囊狀擴張和混合性擴張。柱狀擴張表現導管增粗迂曲(圖1),本組56例(50%)。囊狀樣擴張表現為3～4級導管及末梢導管、腺泡囊樣擴張,多發者呈葡萄串樣(圖 2),本組 33例(29.46%)。混合性擴張兼柱狀和囊狀兩種擴張的特點(圖3),本組 23例(20.56%)。

2.3 導管擴張伴炎癥 本組4例患者在導管擴張的基礎上,導管壁顯示毛糙、模糊,次級導管旁有造影劑滲入間質,導管樹形態較僵硬(圖4)。

2.4 導管內乳頭狀瘤 本組共發現導管內乳頭狀瘤108例,其中血性溢液67例(62.03%)。管內型81例,表現為管內充盈缺損呈米粒狀,單發或多發,其長軸與管腔長軸一致,與管壁交角呈銳角,與造影劑接觸面呈杯口狀(圖5)。囊內型21例,囊狀擴張的導管內可見充盈缺損,呈米粒狀或結節狀,單發或多發(圖6)。混合型6例,病變處導管擴張呈囊柱狀(圖 7)。

2.5 導管癌 本組僅2例,1例表現為Ⅰ級導管遠端截然中斷,導管擴張,走行較僵硬,其內可見不規則充盈缺損(圖8);另1例表現為導管擴張遠端呈鼠尾狀狹窄,平片可見局部有細沙樣微小鈣化。

3 討 論

3.1 乳導管造影的診斷價值 乳頭溢液為乳腺病變的一種癥狀,乳頭非分泌性溢液多屬病理性,凡能引起乳導管上皮增生、脫落、炎癥、出血、壞死的疾病和腫瘤均可致乳頭溢液,占乳腺病變的5%～10%[1]。本組中腫瘤110例占44.34%,手術符合率為94.3%。說明乳導管造影在乳導管疾病的診斷和鑒別中是準確有效的方法。目前針對溢液性乳腺導管內病變有效的檢出方法是乳腺導管造影和乳腺導管內視鏡檢查[2]。乳腺導管內視鏡檢查應用于20世紀90年代,它為乳頭溢液病因診斷提供了有力手段,但乳管內視鏡對導管粗細要求較高,進入Ⅲ級導管較困難[3]。對末梢導管檢查不盡人意,而且費用較高。目前,在國內尚未普及。而乳腺導管造影是針對溢液性乳腺導管系統內病變的有效而簡便的檢查方法。它操作簡單,方便,創傷小,安全性大,造影劑用量少,可免去過敏試驗,乳腺導管被造影劑充盈后能清晰顯示平片不能發現的導管內細微結構及病變范圍,適宜臨床廣泛應用。因此,乳腺導管造影目前是檢查乳腺導管內病變最有效的方法[4-5]。

3.2 乳腺導管造影的技術操作要點 (1)導管的選擇,要選擇溢液最明顯的導管為宜,這樣才能顯示病變形態。(2)乳腺導管擴張明顯溢液較多時,應適當擠壓乳腺排出過多的乳腺導管潴留液,以免過多的潴留液稀釋造影劑使之顯影淺淡。(3)對隆乳術后的乳腺導管造影,應盡量向內側推壓假體,以免假體與乳腺導管重疊影響觀察。(4)注射過程中注射器始終保持頭低尾高位,以防氣體誤注入乳腺導管內。

3.3 病變乳腺導管造影征象

3.3.1 乳腺導管擴張 可以是乳腺小葉發育不良,亦可以是多種后天不同乳腺病變繼發所致乳腺導管擴張,乳腺導管造影可清楚顯示擴張的導管及范圍,乳腺導管大小因年齡、月經、內分泌等因素影響,個體差異明顯,乳腺導管病理擴張尚無統一標準,很難依據管徑判斷,而要結合導管外形進行判斷。根據導管擴張的形態,本研究組分為3種類型:即柱狀擴張、囊狀擴張和混合性擴張。柱狀擴張表現導管增粗迂曲,本組56例,占50%。囊狀樣擴張表現為3～4級導管及末梢導管、腺泡囊樣擴張,多發者呈葡萄串樣,本組33例,占29.46%。混合性擴張共有上述兩種擴張的特點,既有柱狀又有囊狀,本組23例,占20.56%。

3.3.2 導管擴張伴炎癥 在導管擴張的基礎上,導管壁毛糙、模糊,次級導管旁有造影劑滲入間質,導管樹形態較僵硬。本組4例均表現為導管擴張,導管壁毛糙、模糊,造影劑外滲。

3.3.3 導管內乳頭狀瘤 特點是導管內細小圓形,類圓形充盈缺損,或導管呈杯口樣中斷,邊緣光滑,可單發或多發,導管擴張不嚴重,擴張范圍較小,遠端分支充盈良好,臨床多有血性溢液,本組導管內乳頭狀瘤 108例,血性溢液 67例,占62.03%。根據病變大小、形態與病變處管腔形態及二者關系,將導管內乳頭狀瘤分為3型:(1)管內型81例,呈管狀或伴不同程度的管狀擴張,管內充盈缺損呈米粒狀,單發或多發,其長軸與管腔長軸一致與管壁交角呈銳角,與造影劑接觸面呈杯口狀;(2)囊內型21例,導管擴張呈囊狀,囊腔大小為1.5cm×1.5cm至1.5cm×2.5cm,囊內可見部分充盈缺損,呈米粒狀,結節狀,單發或多發;(3)混合型6例,病變處導管擴張呈囊柱狀。

3.3.4 導管癌 主要表現為導管擴張后充盈缺損,狹窄,或刀切樣,鼠尾狀,導管僵硬,局部致密團塊影,可伴有精鹽樣鈣化,臨床有血性溢液及結節觸及,本組僅2例。1例表現為Ⅰ級導管遠端截然中斷,導管擴張,不規則充盈缺損,走行較僵硬。另1例表現為導管擴張遠端呈鼠尾狀狹窄變細阻塞,平片X線片可見局部有細沙樣微小鈣化。

3.3.5 良惡性腫瘤的鑒別診斷 根據造影導管顯示的導管粗細、形態、導管壁光滑與否、導管分布情況,大多可作出診斷。乳腺導管造影對乳腺溢液性疾病的診斷是行之有效的方法,乳腺腫瘤僅占乳腺溢液性疾病的一部分,本組 110例,占44.35%,其中導管癌僅2例,與文獻報道乳頭溢液病例中乳腺癌的比例不盡相同[6],有待進一步研究和論證。根據本組108例導管內乳頭狀瘤與2例導管癌的造影表現,良惡性腫瘤的鑒別主要依據為(1)良性腫瘤:導管中斷處呈杯口狀,斷面光滑,遠端分支顯影良好,導管內充盈缺損呈圓形或類圓形,單發或多發,表面光滑;(2)惡性腫瘤:導管擴張不明顯,粗細不均,形態僵硬,病變導管呈蟲蝕樣或鼠尾狀改變。

選擇性乳腺導管造影方法簡單,操作方便,患者沒有痛苦,價格便宜。對乳頭溢液疾病的診斷率較高,而且對于外科手術確定手術切除范圍,預定手術方案均有很高的臨床實用價值。

[1]楊玉娥,郝敬明,胡春艾.溢液性乳腺病乳導管造影診斷[J].徐州醫學院學報,2006,26(6):578.

[2]薛翔文,劉彪,黎軍強,等.數字化乳腺導管造影鉬靶攝影的應用價值[J].廣西醫學院學報,2007,29(11):1694.

[3]鄒群.乳腺導管造影術在乳腺導管系統疾病診斷中的應用[J].同濟大學學報(醫學版),2006,27(1):93.

[4]Funovics M A,Philipp MO,Lackner B,et al.Galactography:method of choice in pathologic nipple discharge?[J].Eur Radiol,2003,13(1):94.

[5]Rissanen T,Reinikainen H,Apaja-Sarkkinen M.Breast sonography in localizing the cause of nipple discharge:comparison with galactography in 52 patients[J].J Ultrasound Med,2007,26(8):1031.

[6]丁小龍,吳利忠,胡幸.乳腺導管造影診斷乳腺溢液疾病的研究[J].中國醫學計算機成像雜志,2007,13(5):348.