微創(chuàng)碎吸術(shù)手術(shù)時機(jī)對高血壓腦出血患者血腫沖洗液炎性細(xì)胞因子水平的影響

石滴堅,程澤沛

(重慶市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 400014)

高血壓腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage,HIH)是臨床上常見的非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血,絕大多數(shù)是由高血壓伴發(fā)腦小動脈病變在血壓驟然升高的時候發(fā)生,具有發(fā)病急、致殘率和死亡率高、恢復(fù)慢及病理變化復(fù)雜等特征。相關(guān)研究表明,HIH患者常伴隨血漿細(xì)胞因子水平的改變,并參與腦組織繼發(fā)性損傷,直接影響其預(yù)后[1]。本文旨在探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)手術(shù)時機(jī)對血腫細(xì)胞因子水平變化的影響及其與預(yù)后的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 對象 2005年6月至2009年6月本科收治HIH患者70例,其中男42例,女 28例;年齡 17～80歲,平均(55.3±16.2)歲。符合下列診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)患者發(fā)病至入院時間小于24h;(2)經(jīng)CT或M RI檢查證實,排除腦動脈瘤及動靜脈畸形所致出血;(3)呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠;(2)1周前有細(xì)菌或病毒感染;(3)有慢性疾病(如糖尿病、肝腎疾病、自身免疫性疾病、腫瘤等);(4)既往有卒中或腦外傷史及正在服用免疫抑制劑或抗炎藥物等。血腫量根據(jù)多田公式計算。70例患者按發(fā)病至手術(shù)時間分為Ⅰ組(超早期組,＜6h,n=39)和Ⅱ組(早期組,6～24h,n=31),兩組患者年齡、性別、出血量及高血壓病史等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 所有患者入院后均立即常規(guī)給予脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓、控制血糖、應(yīng)用抗生素、早期營養(yǎng)支持等治療;同時在局麻下用直徑為3mm YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針,采用CT定位法,精確定位顱內(nèi)血腫部位、范圍及在顱表的穿刺點,以血腫中心為靶點鉆透顱骨,將粉碎穿刺針緩緩送入血腫腔至其中心部位,保留穿刺針,經(jīng)側(cè)孔引流管緩慢抽吸血腫液態(tài)部分,后經(jīng)外套管插入血腫粉碎針,每次沖洗時先以低溫(4℃)生理鹽水10mL沖洗,同時從側(cè)孔收集沖洗液,離心后取上清液-20℃保存?zhèn)錅y,然后再行反復(fù)沖洗血腫腔,直至沖洗液基本清亮[2]。發(fā)病后 24、48、72、120、168h以同樣方法收集沖洗上清液一并送檢。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)檢測白細(xì)胞介素 1β(IL-1β),采取放免法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α),嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件,實驗數(shù)據(jù)以表示;多組間均數(shù)比較采用q檢驗,率的比較采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血腫沖洗液 TNF-α、IL-1β含量變化 Ⅰ組患者TNF-α于發(fā)病后48h達(dá)高峰,IL-1β于發(fā)病后72h達(dá)高峰,以后逐漸降低。Ⅱ組患者TNF-α于發(fā)病后72h達(dá)高峰,IL-1β于發(fā)病后120h達(dá)高峰。 Ⅰ組患者在出血后 48、72、120、168h TNF-α含量均低于Ⅱ組患者;在出血后72、120、168h IL-1β含量均低于Ⅱ組患者,見表1、2。

表1 兩組患者血腫沖洗液IL-1β含量變化(ng/mL

表1 兩組患者血腫沖洗液IL-1β含量變化(ng/mL

*:與Ⅰ組比較,P＜0.05。

出血后(h)組別 n 24 48 72 120 168Ⅰ組 3920.7±3.4 28.4±5.3 29.7±4.725.8±3.922.3±4.4Ⅱ組 3122.1±4.2 30.7±6.1 39.3±5.8*41.3±5.8*31.6±5.7*

表2 兩組患者血腫沖洗液TNF-α含量變化(ng/mL

表2 兩組患者血腫沖洗液TNF-α含量變化(ng/mL

*:與Ⅰ組比較,P＜0.05。

出血后(h)組別 n 24 48 72 120 168Ⅰ組 3951.7±5.9 55.3±7.2 50.2±8.348.4±7.245.4±6.9Ⅱ組 3153.2±6.3 67.2±8.5*74.7±7.9*68.5±6.6*63.1±8.1*

2.2 兩組患者臨床療效觀察 參照腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評定[3]。缺損分降低90%以上為治愈;降低46%～89%為顯著進(jìn)步;降低18%～45%為進(jìn)步;l8%以下為無效;治愈、顯著進(jìn)步和進(jìn)步均被認(rèn)為有效。Ⅰ組患者總有效率高(84.6%),住院時間短〔(9.3±5.2)d〕,與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表 3。

表3 兩組患者臨床療效觀察(n)

3 討 論

動物實驗顯示,HIH后炎癥反應(yīng)是出血后神經(jīng)元繼發(fā)性損害及神經(jīng)功能障礙加重的重要因素[4],白細(xì)胞介素類和腫瘤壞死因子活性增加可導(dǎo)致腦微血管通透性及血腦屏障通透性增加、血腦屏障崩潰、炎性細(xì)胞侵入和腦水腫[5]。相關(guān)臨床研究證實,HIH術(shù)后療效與其出血灶及周圍腦組織炎性細(xì)胞因子,如IL-1β、TNF-α等含量及動態(tài)變化密切相關(guān)[6-7]。郭富強(qiáng)等[8]研究發(fā)現(xiàn)出血早期(6h內(nèi))血腫周圍組織損傷較輕,24～72h損傷最重,72h以后損傷逐漸好轉(zhuǎn)。腦血腫周圍組織細(xì)胞因子的分泌和表達(dá)是引起細(xì)胞凋亡進(jìn)而導(dǎo)致腦出血繼發(fā)性腦損傷的主要原因之一,因此在腦組織細(xì)胞凋亡到死亡的“時間窗”內(nèi)如能積極采取有效干預(yù)措施.則對減輕腦出血后血腫周圍組織的繼發(fā)性損傷有重要的積極作用[8]。由于受取材條件限制,常通過血清、腦脊液(CSF)中炎性細(xì)胞因子的變化來間接判斷腦出血后炎癥反應(yīng)情況,但其不能準(zhǔn)確反應(yīng)出血灶及周圍腦組織炎性細(xì)胞因子的實際變化情況[6]。在本研究中作者對70例行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的HIH患者連續(xù)觀察血腫沖洗液TNF-α、IL-1β的動態(tài)變化,非常接近地反映了腦出血后出血灶周圍組織的炎性細(xì)胞因子的實際變化情況。HIH手術(shù)時機(jī)多年來看法頗不一致,目前由于神經(jīng)影像技術(shù)對血腫的準(zhǔn)確定位,國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采用早期或超早期手術(shù)對降低病死率和改善早期治療效果具有積極意義[9-10]。本研究比較了行超早期微創(chuàng)碎吸術(shù)手術(shù)(＜6h)和早期微創(chuàng)碎吸術(shù)手術(shù)(6～24h)兩組患者血腫沖洗液 TNF-α、IL-1β含量的動態(tài)變化情況及預(yù)后,結(jié)果提示超早期手術(shù)患者其 TNF-α、IL-1β含量達(dá)峰時間早,達(dá)峰后 TNF-α、IL-1β含量開始明顯下降。早期手術(shù)患者 TNF-α、IL-1β 含量達(dá)峰時間較晚,且 TNF-α、IL-1β 水平較高,其臨床有效率低于超早期手術(shù),住院時間較長。可能原因是在發(fā)病后6h內(nèi)清除血腫,即超早期手術(shù)可迅速解除血腫對腦組織的壓迫,改善局部腦循環(huán),減輕腦缺氧和腦水腫,阻斷顱內(nèi)壓升高的惡性循環(huán),避免或盡快解除因血腫壓迫導(dǎo)致的腦疝。同時減少腦出血后炎癥介質(zhì)的釋放,避免炎癥免疫瀑布的形成,及時終止血腫周圍腦組織細(xì)胞凋亡,提高了術(shù)后生存率并降低致殘率。因此從及時中止HIH后炎癥反應(yīng)及腦組織細(xì)胞凋亡、避免繼發(fā)性免疫損害進(jìn)而改善預(yù)后的角度看,盡可能早對HIH患者實施微創(chuàng)碎吸術(shù)(＜6h)是值得臨床推廣的方法。

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