宮腔鏡下輸卵管插管注射不同濃度 M TX治療輸卵管妊娠的療效分析

馬秀娟,劉 楊,熊智慧,鮑紅榮

(臨安市人民醫院,浙江 臨安 311300)

近年來異位妊娠發病率呈上升趨勢,且年齡也在逐漸年輕化,尤其在我院異位妊娠占住院總人數的比較很大。我院保守治療異位妊娠方法也主要以全身用藥為主,已經很規范。而輸卵管局部治療可減少藥物的全身副作用,并使局部病灶濃度最大化,達到最佳治療目的。對于輸卵管插管下M TX的治療劑量,尚無統一認識。本文探討三個不同治療量的氨甲蝶呤(M TX)對于輸卵管妊娠結局的影響、藥物副反應及血藥濃度的變化。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取125例符合異位妊娠保守治療且成功進行輸卵管插管病例,生命體征平穩,無急性腹腔內出血體征,血β-HCG200-1000U/L者 69例 ,β-HCG1001-2000U/L者 30例,β-HCG2001-3000U/L者26例,B超提示子宮附件包塊直徑≤4.0cm,血液動力學穩定,肝、腎功能正常。年齡17～ 34歲 ,平均 (25.3±4.5)歲 ,停經 33～ 56d,不規 則陰道出血 112例,輕微腹痛76例;初孕婦95例,經產婦30例。隨機分成三組,A組 40例、B組 42例、C組 43例,三組平均年齡、孕齡,治療前血β-HCG水平、附件包塊直徑、陰道出血等差異無顯著性,具有可比性。

1.2 治療方法

宮腔鏡插管前2h肛門用米索前列醇2片,患者在腰麻(我院宮腔鏡治療習慣用 )下取膀胱截石位,常規外陰、陰道消毒,患者體位盡量取頭高腳低位,使盆腔內的積血盡可能到達盆腔底部最低位置,先行后穹窿穿刺,若抽吸到積血處盡量多地吸除血液,同時用生理鹽水沖洗數次,盡量達到水清為止。擴張宮頸,5%葡萄糖液為膨宮介質。置入宮腔鏡檢查鏡體,觀察宮腔全貌 ,找到患側輸卵管開口,對準輸卵管開口插入導管,遇到阻力時拔出管芯,經導管緩慢 (約5min)注入預先配制的不同濃度 M TX,結束后再用10%氯化鉀2mL沖洗導管內殘留的藥物。停留3min,將導管與鏡體一同拔出,病人于手術臺上靜臥10min后護送回病房。

1.3 觀察指標

治療后嚴密觀察生命體征 ,腹痛、陰道出血情況。各組病例術后 1h、 3h、8h測定 M TX血藥濃度 ,于術后 2、 5、 7、10d連續監測血 HCG,于3、7d查 B超、肝腎功、血常規等,記錄副反應。判定標準:(1)治愈:治療后血 HCG連續三次下降,且每次下降幅度均超過15%;或入院與出院時下降超過70%,無明顯腹痛或只有輕微腹痛,B超提示包塊未增大或縮小。(2)失敗:腹痛加劇,出現腹腔內出血體征,HCG不下降或持續上升,包塊無明顯縮小或增大,出現手術適應證進行剖腹探查為失敗。(3)副反應:谷丙轉氨酶異常 ,白細胞下降,口腔潰瘍、惡心嘔吐。

1.4 統計學處理

采用i2檢驗,P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

見表1。

表1 各組治療情況

3 討論

在輸卵管妊娠的保守治療中,M TX無論是全身用藥還是局部用藥 ,已應用多年 ,均已定論。M TX治療異位妊娠是安全、低毒的[1],該藥對以后的妊娠無副作用,不增加流產率或畸形率,也不增加以后其他腫瘤的發生率[2],肌注50mg MTX,血漿水平迅速上升,1h達峰值5.8×10-6m/L,約持續7.5h,可抑制 DN A的合成,到 48h血漿 MTX水平持續超過10-8m/L,為出現臨床毒反應的閾值轉效點[3],本文顯示局部注射最大峰值全部低于肌注 ,且 M TX無論用 50、65、80mg用藥8h后均測不到。

宮腔鏡下輸卵管插管注射不同濃度 M TX,注藥后分三個時間段來測定全身血藥濃度的變化。A、B、C三組資料中,不同藥物濃度形成的血藥濃度無明顯的差異,說明 M TX在50～ 80mg治療量區間內 ,藥物到達全身的濃度無差異 ,提示與局部治療劑量無關,可根據病情選擇用量。

輸卵管局部注射 M TX,一部分藥物會進入盆腔,在盆腔經腹膜吸收進入全身血液循環,對機體產生藥物副作用;一部分藥物在輸卵管黏膜內吸收進入全身血液循環,對機體產生藥物副作用。但在經過腹膜、黏膜再吸收后均已經過了病灶區的循環,故在病灶區的藥物濃度為最大,血藥濃度在經過全身循環后又可再次回到病灶區產生治療作用。病灶區是雙重的藥物作用,具有藥物作用更持久性,治療效果也應該優于全身用藥。M TX對輸卵管黏膜有不同程度的損害,在24h內可用四氫葉酸(CF)逆轉,并無長期的致突作用[3]。本組資料 A、B、C三組中分別有1、1、2例出現較輕的副反應,主要為胃炎、口腔炎、轉氨酶升高、骨髓抑制等,但很快就消失了。因局部治療到達全身的血藥濃度較低,消失的也快。有報道全身用藥副反應發生率為10%～50%,而局部用藥極少發生。

M TX治療的第3天,有一部分病人一過性的 HCG升高,并非治療失敗,而要3d后繼續復查,最終入院與出院下降70%判定為治愈,出院后復查 HCG三組均無一例再次升高。M TX局部治療前幾天,可能是藥物自身的衍生物細胞內谷氨酸聚合反應增加了 HCG代謝,或者是滋養細胞壞死 HCG釋放到母體血液循環中所致。所以插管后三天的第一復查HCG醫生應做到心中有數,與病人交代好病情,以期得到治療上的配合。因為保守治療的病人是非常關心 HCG的化驗指標的,要給病人樹立治療的信心,同時也要注意滋養細胞增生能力,以防止治療失敗而導致的輸卵管破裂。

三組的治愈率無明顯的差異,在增加治療劑量時不增加治愈率,說明在50～ 80mg間盡量選擇低濃度治療量,以減少藥物對輸卵管黏膜的不必要破壞作用,保證輸卵管黏膜的完整性。A、B、C三組的平均住院時間差異無顯著性,說明不同M TX用藥劑量不增加治療時間。

[1] 曹澤毅主編.中華婦產科學 [M].第2版.北京:人民衛生出版社,2004,1437-1439

[2] 莊依亮,李笑天主編.病理產科學 [M].北京:人民衛生出版社,2003,67-81

[3] 李玉斌,李偉.氨甲蝶呤治療異位妊娠的臨床應用 [J].國外醫學婦產科學分冊,1996,23(4):220-222