認(rèn)知功能障礙與認(rèn)知正常老年人疼痛程度及疼痛行為的比較研究

李 蕾,劉化俠,李義召

認(rèn)知功能障礙與認(rèn)知正常老年人疼痛程度及疼痛行為的比較研究

李 蕾,劉化俠,李義召

疼痛是傷害性刺激作用于機(jī)體引起的不愉快的主觀體驗(yàn),伴有感覺(jué)、知覺(jué)和情緒反應(yīng)。認(rèn)知功能障礙的老年人由于認(rèn)知、感知障礙、記憶力下降、交流障礙等原因,很難對(duì)疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確的自我報(bào)告。因此,認(rèn)知障礙的老年人的疼痛強(qiáng)度以及疼痛行為與正常人是否相同成為爭(zhēng)論的熱點(diǎn)。本研究對(duì)認(rèn)知障礙老年人和認(rèn)知正常老年人的疼痛程度和疼痛行為進(jìn)行評(píng)估,為更好地護(hù)理提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 2006年9月—2008年1月,采用便利抽樣,選取山東省4家醫(yī)院中認(rèn)知功能障礙伴有疼痛的老年人60例,認(rèn)知功能正常有疼痛的老年病人60例,認(rèn)知功能障礙無(wú)疼痛的老年人30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性疼痛的病人(包括骨關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)性疼痛、癌性疼痛等);②年齡≥65歲;③同意并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病病人;②原有睡眠障礙者;③有嚴(yán)重肢體活動(dòng)障礙,如癱瘓的病人等;④有嚴(yán)重器官功能疾病,如心功能衰竭、腎衰竭的病人等。

1.2 研究工具

1.2.1 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE) 該量表是目前世界上最有影響、最普及、最常用的認(rèn)知篩查量表[1]。國(guó)內(nèi)按教育程度劃分認(rèn)知功能障礙的分界：文盲組(未受教育)17分,小學(xué)組(教育年限≤6年)20分,中學(xué)或以上組(教育年限>6年)24分。

1.2.2 認(rèn)知障礙疼痛評(píng)估表(pain assessment scale for cognitively impaired elderly,PACIE)研究者以2002年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)提出的6種與老年人疼痛相關(guān)的行為[2]為理論框架制定該量表,經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)[3-5],形成認(rèn)知障礙疼痛評(píng)估量表的初稿,而后將此稿交由課題組成員和臨床疼痛專家討論并修改。根據(jù)專家的意見(jiàn)修改之后進(jìn)行預(yù)試驗(yàn),修改后量表終稿包括面部表情、聲音/語(yǔ)言、身體姿勢(shì)、活動(dòng)、情緒、人際互動(dòng)/交流、生命體征、睡眠共8個(gè)條目,每個(gè)條目根據(jù)行為表現(xiàn)不同評(píng)分0分～2分,總分0分～16分,得分越高越嚴(yán)重。經(jīng)檢驗(yàn)其內(nèi)容效度為0.978,PACIE總分與NRS得分具有高度相關(guān)性(r為0.879,P<0.01),量表總分的Cronbach's α系數(shù)為0.851。

1.2.3 重度癡呆疼痛評(píng)估表(pain assessment in advanced dementia scale,PAINAD) 該量表是2003年由美國(guó)學(xué)者Victoria Warden等研究開(kāi)發(fā)[6],共5個(gè)條目,包括呼吸狀況、負(fù)面聲音、面部表情、身體語(yǔ)言、可安慰性,每個(gè)條目評(píng)分0分～2分,總分值0分～10分。經(jīng)檢驗(yàn)中文版PAINAD為0.930。CNPI與NRS得分的相關(guān)系數(shù)為0.791(P<0.01)。PAINAD總分評(píng)定者間組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.892(95%CI為0.598～0.974)。總分的Cronbach's α系數(shù)為0.815。

1.2.4 非言語(yǔ)疼痛評(píng)估指標(biāo)(checklist of nonverbal pain indicators,CNPI) 該量表是 2000年由美國(guó)Feldt開(kāi)發(fā)[7],由 6個(gè)條目組成,包括：非言語(yǔ)的聲音(表達(dá)疼痛、呻吟、喊叫、咕噥等)、痛苦表情(皺眉、緊閉眼睛、咬唇、咬牙、扭曲的表情等)、姿勢(shì)、按摩、坐立不安、語(yǔ)言。該量表使用2分制,出現(xiàn)為1分,不出現(xiàn)為0分。量表包括休息和運(yùn)動(dòng)兩種情況的評(píng)分(0分～6分),總評(píng)分12分。經(jīng)檢驗(yàn)中文版CNPI內(nèi)容效度為0.900。CNPI與NRS得分的相關(guān)系數(shù)為0.771(P<0.01)。PAINAD總分評(píng)定者間組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.927(95%CI為0.715～0.983)。總分的Cronbach's α系數(shù)為0.759。

1.3 研究方法 根據(jù)M MSE得分將有慢性疼痛性疾病的老年人分為認(rèn)知正常組和認(rèn)知障礙組,每組60例;并選擇同期療養(yǎng)住院的認(rèn)知障礙無(wú)疼痛的30例老年人作為對(duì)照組。使用PACIE、PAINAD和CNPI對(duì) 3組老年人進(jìn)行疼痛的評(píng)估,比較 3組老年人的疼痛評(píng)分和疼痛行為。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SAS 8.1及SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 認(rèn)知功能障礙伴有疼痛組年齡74.0歲±6.2歲,MMSE值13.40分±4.71分;認(rèn)知功能正常有疼痛組年齡70.2歲±5.2歲,MMSE值25.70分±3.40分;認(rèn)知功能障礙無(wú)疼痛組年齡71.2歲±6.1歲,M MSE值10.91分±5.79分。3組老年病人一般資料比較見(jiàn)表1。2.2 3組疼痛程度比較 認(rèn)知障礙疼痛組與認(rèn)知正常疼痛組疼痛程度總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組方差不齊,經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后方差仍不齊,因此3組整體比較使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn),組間比較使用Mann-Whitney T檢驗(yàn)。認(rèn)知障礙無(wú)疼痛組與認(rèn)知正常組、認(rèn)知障礙疼痛組相比差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表2。2.3 3組疼痛行為比較 3組病人各條目得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,認(rèn)知障礙無(wú)疼痛組在各條目得分上顯著低于其他兩組(P<0.001),認(rèn)知障礙疼痛組“語(yǔ)言/聲音”“活動(dòng)”得分低于認(rèn)知正常疼痛組,“身體姿勢(shì)”得分認(rèn)知障礙疼痛組高于認(rèn)知正常疼痛組;其余各條目認(rèn)知障礙疼痛組與認(rèn)知正常疼痛組得分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。方差齊性組整體比較使用方差分析,組間比較使用 LSD方法,方差不齊各組進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后仍不齊,整體比較使用Kruskal-Wallis檢驗(yàn),組間比較使用Mann-Whitney T檢驗(yàn)。認(rèn)知障礙無(wú)疼痛組得分與認(rèn)知障礙疼痛組、認(rèn)知正常疼痛組比較有差別;認(rèn)知正常組與認(rèn)知障礙組得分比較有差別。認(rèn)知障礙無(wú)疼痛組在個(gè)別條目如面部表情、情緒、人際互動(dòng)/交流、睡眠等條目上有少量得分。見(jiàn)表3。

表1 3組老年病人一般資料比較例

表2 3組病人疼痛得分比較(±s) 分

表2 3組病人疼痛得分比較(±s) 分

組別 例數(shù) PACIE PAINAD CNPI認(rèn)知障礙疼痛組 60 4.87±2.46 2.48±2.26 4.68±3.38認(rèn)知正常疼痛組 60 4.64±2.26 3.13±1.73 4.85±3.11認(rèn)知障礙無(wú)疼痛組 30 0.90±0.97 0.40±0.59 0.15±0.36 P<0.001 <0.001 <0.001

表3 3組疼痛行為各條目得分比較(±s)分

表3 3組疼痛行為各條目得分比較(±s)分

組別 例數(shù) 面部表情 聲音/語(yǔ)言 身體姿勢(shì) 活動(dòng) 情緒 人際互動(dòng)/交流 生命體征 睡眠認(rèn)知障礙疼痛組 60 0.896±0.694 0.439±0.657 0.680±0.523 0.465±0.540 0.306±0.611 0.519±0.643 0.126±0.451 0.795±0.701認(rèn)知正常疼痛組 60 0.827±0.546 1.010±0.621 0.411±0.565 0.831±0.562 0.416±0.647 0.613±0.662 0.212±0.446 0.756±0.602認(rèn)知障礙無(wú)疼痛組 30 0.100±0.308 0.000±0.000 0.050±0.224 0.100±0.308 0.150±0.639 0.250±0.638 0.000±0.000 0.150±0.489 P<0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 0.034 0.021 <0.001

3 討論

3.1 疼痛程度 國(guó)外研究結(jié)果對(duì)于認(rèn)知障礙與認(rèn)知正常的老年人疼痛程度是否有差別說(shuō)法不一。Biersdorff[8]認(rèn)為,認(rèn)知功能障礙的病人由于感知覺(jué)的變化導(dǎo)致痛閾升高,疼痛程度減輕。Benedetti等[9]認(rèn)為,認(rèn)知功能不會(huì)對(duì)疼痛程度產(chǎn)生影響,認(rèn)知障礙病人與認(rèn)知正常病人的痛閾沒(méi)有變化,而認(rèn)知障礙病人對(duì)疼痛的耐受性增加,認(rèn)知障礙病人可能無(wú)法解釋某種感覺(jué)是疼痛,或者是無(wú)法告知其照護(hù)者疼痛而誤認(rèn)為是疼痛減輕,出現(xiàn)“假無(wú)疼痛”現(xiàn)象。Feldt等[10]研究認(rèn)為,認(rèn)知障礙病人與認(rèn)知正常病人疼痛程度相同。本研究結(jié)果顯示,無(wú)論使用哪種量表,認(rèn)知障礙與認(rèn)知正常老年病人的疼痛得分差異都無(wú)顯著性,因此認(rèn)為,認(rèn)知障礙的病人只是思維能力下降、計(jì)算力障礙、判斷力下降、識(shí)記障礙以及定向力障礙,但對(duì)疼痛的反應(yīng)沒(méi)有發(fā)生變化。提示臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)認(rèn)知障礙老年病人的疼痛加以重視。由于本研究樣本量較少,此結(jié)果是否可靠還需進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 疼痛行為 Epps等[11,12]研究表明,認(rèn)知功能障礙與認(rèn)知功能健全的病人疼痛相關(guān)行為無(wú)差別,重度癡呆病人的不適最常見(jiàn)的行為是面部扭曲、坐立不安、行為改變、嗚咽及肌肉緊張等。Maria[13]報(bào)道,6種非語(yǔ)言線索可以作為疼痛的行為表現(xiàn),包括騷動(dòng)(agitation)、重復(fù)的言語(yǔ)或喊叫(repetitive verbalisation/shouting)、認(rèn)知功能的波動(dòng)(fluctuating cognition)、跌倒或退縮(falls/withdrawal)、功能減退(decreasing functional ability)、多汗(sweating)、心率過(guò)快或血壓升高(tachycardia/raised BP),以幫助識(shí)別認(rèn)知功能障礙老年人疼痛相關(guān)的所有行為。但必須指出的是,這些表現(xiàn)在認(rèn)知功能障礙病人可能不典型,不同病人通過(guò)行為和活動(dòng)改變表現(xiàn)疼痛的差異很大。尤其是癡呆病人,常表現(xiàn)出一些與疼痛不相關(guān)的行為,如興奮、不安或攻擊性行為,不易區(qū)分開(kāi)來(lái)。與安靜狀態(tài)比較,疼痛的行為表現(xiàn)在活動(dòng)時(shí)更明顯,因此,最好在病人活動(dòng)時(shí)進(jìn)行觀察,如果僅僅觀察病人在靜息狀態(tài)時(shí)的表現(xiàn)就會(huì)出現(xiàn)偏差。

在研究中發(fā)現(xiàn),認(rèn)知障礙老年人疼痛時(shí)確實(shí)表現(xiàn)以上所述的一系列行為變化,但認(rèn)知障礙老年人與認(rèn)知正常老年人在疼痛行為的具體表現(xiàn)程度上有一定程度的差別。使用PACIE評(píng)估疼痛程度時(shí)發(fā)現(xiàn),“聲音/語(yǔ)言”“活動(dòng)”和“身體姿勢(shì)”認(rèn)知功能障礙疼痛組與認(rèn)知正常疼痛組得分有差異。“聲音/語(yǔ)言”認(rèn)知障礙組得分低于認(rèn)知正常組,可能是由于認(rèn)知障礙組老年人有些是失語(yǔ)的病人,語(yǔ)言和聲音的表達(dá)受到限制的原因;而活動(dòng)得分認(rèn)知正常老年人得分高于認(rèn)知障礙組,可能是由于認(rèn)知障礙病人活動(dòng)能力減少有關(guān)。而“身體姿勢(shì)”認(rèn)知障礙組老年人得分高于認(rèn)知正常組,主要原因可能是認(rèn)知正常老年人,對(duì)自身姿勢(shì)的控制能力較強(qiáng),而認(rèn)知障礙的老年人對(duì)姿勢(shì)的控制力減弱。有差異的這些條目提示,認(rèn)知障礙的老年人和正常老年人疼痛時(shí)的表現(xiàn)可能有差異。認(rèn)知障礙老年人與認(rèn)知正常老年人疼痛行為的差別還有待于進(jìn)一步研究。另外認(rèn)知障礙無(wú)疼痛的病人在個(gè)別條目上也有少量得分,提示量表還存在混雜因素,無(wú)疼痛的認(rèn)知障礙老年人也會(huì)由于其他不適而出現(xiàn)類似疼痛的行為變化,臨床需要仔細(xì)辨別。

4 小結(jié)

良好護(hù)理是保證有效止痛的重要環(huán)節(jié),因此護(hù)士有必要深入了解病人的疼痛程度[13]。通過(guò)本調(diào)查,尚不能認(rèn)為認(rèn)知障礙老年人與認(rèn)知正常老年人的疼痛程度有差別,但在疼痛的行為表現(xiàn)上兩組有一定區(qū)別。建議增加樣本量或進(jìn)行認(rèn)知障礙老年人疼痛行為的質(zhì)性研究,以進(jìn)一步深入了解其疼痛的相關(guān)行為及表現(xiàn),以發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙老年人的疼痛行為特點(diǎn)。

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Comparative study on pain degree and pain behaviors between cognitive dysfunction and normal cognition elderly

Li Lei,Liu Huaxia,Li Yizhao
(Nursing College of Taishan Medical College,Shandong 271160 China)

[目的]比較認(rèn)知障礙老年人與認(rèn)知正常老年人的疼痛行為、程度有無(wú)差別。[方法]便利抽樣選取認(rèn)知功能障礙老年疼痛病人60例、認(rèn)知功能正常的老年疼痛病人60例及認(rèn)知功能障礙無(wú)疼痛的老年病人30例,由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的評(píng)定員采用認(rèn)知障礙疼痛評(píng)估量表(參考國(guó)外的疼痛評(píng)估工具自編)、重度癡呆病人疼痛評(píng)估表和非言語(yǔ)疼痛評(píng)估指標(biāo)對(duì)3組病人進(jìn)行疼痛程度評(píng)估,比較認(rèn)知障礙老年人與認(rèn)知正常老年人的疼痛行為、程度是否存在差別。[結(jié)果]認(rèn)知障礙疼痛組與認(rèn)知正常疼痛組老年人疼痛程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),而認(rèn)知障礙無(wú)疼痛組量表得分顯著低于其他兩組(P<0.001)。使用PACIE評(píng)估疼痛行為,認(rèn)知正常疼痛組與認(rèn)知障礙疼痛組的疼痛行為得分在語(yǔ)言/聲音、活動(dòng)、身體姿勢(shì)上差異有顯著性(P<0.05),其余各條目得分兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。[結(jié)論]認(rèn)知障礙老年人與認(rèn)知正常老年人的疼痛程度無(wú)差別,但在疼痛的行為表現(xiàn)上有一定區(qū)別。

疼痛;認(rèn)知障礙;老年人;行為

R47

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.010

1009-6493(2010)2C-0493-03

李蕾(1981—),女,助教,碩士,工作單位：271160,泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院;劉化俠工作單位：271160,泰山醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院;李義召工作單位：250002,濟(jì)南市長(zhǎng)城醫(yī)院。

2009-08-27)

(本文編輯 寇麗紅)