早產兒PICC出血原因的分析及對策

繆愛梅,茅志娟,劉愛平

早產兒PICC出血原因的分析及對策

繆愛梅,茅志娟,劉愛平

經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)已廣泛應用于臨床,是一種方便、安全、有效的置管方法,其操作創傷小、保留時間長、并發癥少,有效地減少患兒反復穿刺的痛苦[1],是長期靜脈給藥,靜脈營養及搶救危重早產兒的一種切實可行的靜脈通路,PICC在早產兒使用中有許多益處的同時,穿刺部位滲血是最常見的并發癥之一[2]。為減少PICC置管出血,我院對2007年5月—2009年4月采用回顧性研究的方法,對49例早產兒PICC者在穿刺中及穿刺后出血量上進行分析,發現2008年1月采用改進措施后28例PICC早產兒出血量明顯減少,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人49例,其中男 34例,女 15例;胎齡189 d～256 d,平均 219.96 d;置管時日齡1 d～ 19 d,平均 4.39 d;體重910 g～2 520 g,平均 1 236 g;置管部位：貴要靜脈 24例,大隱靜脈8例,正中靜脈5例,橈靜脈 5例,頭靜脈3例,頸外靜脈2例,顳淺靜脈2例;留置時間1 d～53 d,平均 15.63 d。改進后28例(A組)和改進前21例(B組),兩組胎齡、性別、體重、出生時情況、疾病診斷差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 采用1.9F規格的單腔硅膠導管,與之配套的19G導入鞘,肝素液(1 U/mL～5 U/mL),3M 透明敷貼,小紗布(1 cm×2 cm),吸收性明膠海綿(1 cm×2 cm),肝素帽,無菌巾消毒用品1套,彈力繃帶。

1.2.2 置管方法 操作前患兒常規檢查血常規、凝血象等凝血指標,符合要求者進行 PICC操作,選擇貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈、大隱靜脈為穿刺部位,如以上血管條件不具備時,選擇橈靜脈、頸外靜脈、顳淺靜脈。由具有操作資格的專科護士進行操作。A組將患兒置于36.5℃的遠紅外輻射臺上,煩躁患兒應用鎮靜劑,穿刺部位下放置熱水袋(50.0℃),按無菌操作要求進行消毒,建立無菌區,按所需長度修剪導管,淡肝素預沖導管,扎止血帶,確認穿刺點,去除導入鞘的保護套進行靜脈穿刺,沿靜脈走向以15°～30°角為宜,進針速度宜慢,以免過快刺破血管后壁,見回血后降低穿刺角度,再沿血管前行1 mm～2 mm,穿刺成功后,用左手按住導入鞘前端靜脈,從導入鞘內取出針芯,用鑷子置入PICC導管,到達預計長度后,固定導管,退出導入鞘,撕開并移去導入鞘,再將導管剩余部分送入靜脈。穿刺點壓迫止血10 min～15 min,清潔周圍皮膚先固定圓盤,在穿刺點上放置吸收性明膠海綿,以穿刺點為中心,覆蓋3M無菌敷貼,在穿刺點上3M無菌敷貼外,用彈力繃帶環形固定,操作完成后予X線檢查,確定導管尖端位置正確后接補液及進行PICC穿刺過程詳細記錄并觀察。B組在操作在穿刺后與A組不同,即穿刺后退出針芯,助手遞上準備好的導管給操作者,再送入導管,送入至測量長度后退出導入鞘,壓迫止血,穿刺點上方放置小紗布,覆蓋3 M無菌敷貼。PICC置管成功后1 h～2 h觀察1次穿刺點有無滲血并作記錄。如見到小紗布或吸收性明膠海綿有新鮮血跡,仍間隔2 h觀察1次;若血量大時(滲透到最上一層小紗布或吸收性明膠海綿的一半面積)及時更換。無新鮮血跡后間隔6 h觀察1次。總觀察時間以置管后24 h為限,更換敷料稱重量。

1.3 評估出血量方法 敷料使用后先用電子秤稱重量,精確到1.0 g,所稱敷料的差值除以1.05,為實際出血量[3]。

1.4 統計學方法 采用Stata 10軟件分析。

2 結果(見表1)

表1 兩組穿刺點出血量比較 mL

3 討論

早產兒血壓調節中樞發育亦不完善,動脈導管常延遲關閉,血容量不足,交感神經發育不成熟常致血壓偏低[4],即使極少的出血也會給患兒的生長發育造成嚴重的危害。因此,盡量減少出血量對維持早產兒的生理穩定性有極其重要的作用。因早產兒皮膚薄,皮下肌層少,血管壁薄,且順應性差,導致在退出導入鞘時血管壁及肌層不能及時收縮,在PICC導管的周圍留有微小縫隙,這是PICC易出血的主要原因。本組有1例為重度營養不良,符合PICC置管條件早產兒,因置管后出血無法停止,遵醫囑拔除導管,本病例未算入觀察對象。

4 PICC置管出血原因分析與對策

4.1 穿刺過程中手法不正確 在退出導入鞘針心時未及時按壓導入鞘前端的靜脈,要置入的導管未放置在恰當的位置,在置入PICC導管前血管內的血直接通過導入鞘流出。要求熟悉穿刺過程,加強操作過程訓練,能熟練掌握操作過程者才可以進行操作。在退出針芯前左手食指及時壓住導管鞘前端的靜脈,阻止血液流出。

4.2 穿刺部位的不同,引起的出血有差異 橈靜脈<貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈<大隱靜脈,在關節處穿刺出血量大于避開關節處穿刺的部位。處理方法是在關節下方1 cm～2 cm處進行穿刺,盡量避開活動部位。

4.3 患兒哭鬧、躁動等不配合情況可增加出血 在穿刺前給鎮靜劑,穿刺后在保證患兒舒適的狀態下給安慰奶嘴、哺乳、安撫,必要時給鎮靜劑,如地西泮、苯巴比妥鈉、水合氯醛等保持患兒安靜。

4.4 穿刺部位下放置熱水袋增加出血 在穿刺部位下放置熱水袋可以抑制交感神經的沖動傳導,使血管擴張,血流豐富,穿刺部位暴露,易于穿刺,但穿刺后由于局部血流豐富,更容易出血。巴曲酶是促進血小板的黏附、聚集與釋放,并間接地促進出血部位的凝血酶原激活物及凝血酶的形成,具有止血作用。固定時導管穿刺點上方的小紗布換成吸收性明膠海綿,延長壓迫時間到30 min,再覆蓋3M無菌敷貼,彈性繃帶固定。

4.5 置管后更換敷料致出血 因更換敷料過程中未能固定好導管,導管移位,引起出血。處理是在更換敷料時,由兩人配合操作,一人固定好患兒置管肢體,一人由下向上輕撕3M無菌敷貼,在撕至一半時進行消毒,先固定好圓盤,再撕余下的一半,消毒后作“S”型固定,由穿刺點向四周按壓,使貼膜下不留有空隙,避免導管被牽拉移位。使用中嚴格執行PICC護理常規,每班觀察外露長度,防止導管滑動。

4.6 肝素用量過多抑制凝血 肝素為直接抗凝血藥,對凝血過程的多個環節均有影響,是很強的抗凝血藥。淡肝素用量不超過40 U/(Kg·d)[4]。正確配制是抽取6 250 U/mL的肝素液0.02 mL,注入0.9%氯化鈉100 mL,則0.9%氯化鈉中含1 U～5 U肝素。在穿刺過程中如果送管時間過長,用0.9%氯化鈉代替淡肝素作為沖管液,能有效地減少肝素的用量。如因肝素用量過多,延長出凝血時間可用魚精蛋白對抗。

4.7 穿刺技術不過關 重復穿刺多,出血也多,選擇合適的靜脈,加強訓練,熟練掌握淺靜脈穿刺技術者方能進行PICC操作。

4.8 患兒自身特點 早產兒的特點決定早產兒在穿刺中及穿刺后都不能配合操作,情緒變化會引起靜脈壓的增高。疼痛、制動等不適使患兒哭鬧,反抗等會使靜脈壓增高,血液易通過針眼處滲出。患兒不配合也造成穿刺困難,特別是胎齡較大的早產兒,活動能力強,增加穿刺次數,進一步造成穿刺困難。鎮靜劑、安撫等措施后患兒安靜,有利于穿刺成功和減少出血。另外,PICC導管在大于6 d的留置中在其周圍形成纖維蛋白隧道,與導管緊密粘合。早產兒不能配合,肢體過度活動,導管沒有留有受牽拉的余地,換藥方法不正確容易導致導管移動,與周圍組織分離,重新造成損傷,血液自血管中滲出。早產兒由于靜脈細,穿刺針粗,水腫等原因,在上肢無法置管的情況下往往選擇下肢,大隱靜脈血管粗,血流充足,在上行中于內踝尖前方處位置表淺,行于皮下,易于穿刺,常選擇此處作為穿刺點。

總之,采用改進方法后出血量明顯減少,彈力繃帶和吸收性明膠海綿合用與單獨使用彈力繃帶止血效果要好,值得推廣使用。

[1]Pettit J.Assessment of infants with peripherally inserted central catheters：Part 1.Detecting the most frequently occurring complications[J].Adv Neonatal Care,2002,2(6)：304-305.

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[3]黎燕清,李卡露.國內靜脈留置針臨床應用新進展[J].護士進修雜志,2007,22(1)：24.

[4]樓建華.兒科護理操作指南[M].上海：上海科學技術出版社,2006：188.

[5]孫慧清,熊虹,時福芝,等.早產因素對新生兒血壓的影響[J].中國兒童保健雜志,2004,12(2)：175.

[6]Kuebler JF,Jarrar D,Toth B,et al.Estradiol administrationimproves splanchnic perfusion following trauma Ohemorrhageand sepsis[J].Arch Surg,2002,137(1)：74.

Causative analysis of preterm infants with bleeding after accepting peripherally inserted central catheter and its countermeasures

Miao Aimei,Mao Zhijuan,Liu Aiping(Affiliated Hospital of Nantong University Jiangsu Province,Jiangsu 226001 China)

1009-6493(2010)2C-0513-02

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.06.024

繆愛梅(1970—),女,江蘇省南通人,主管護師,本科,從事兒科臨床護理工作,工作單位：226001,江蘇省南通大學附屬醫院。

2009-05-26;

2009-12-20)

(本文編 寇麗紅)