關節置換術后并發肺栓塞病人的觀察探討

蘇展影,曾影虹

關節置換術后并發肺栓塞病人的觀察探討

蘇展影,曾影虹

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)為內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起的肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征[1]。美國國立衛生研究院的報告顯示,全髖或全膝關節置換術后肺部監測表明,肺栓塞的可能性高達7%～11%,其中致死性肺栓塞約占3%。由于PE缺乏比較特異性癥狀和體征,其誤診率、漏診率仍很高,因此必須給予足夠的重視。現結合我科1例關節置換術后并發PE病人對目前PE的觀察識別中應關注的問題探討如下。

1 病例介紹

病人,女,71歲,2008年9月29日以左股骨頸骨折為診斷入院,10月2日上午行左側全髖關節置換術,14：00術畢返回病房,病人意識清楚,血壓75/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)～95/70 mmHg,心率100/min～105/min,呼吸 20/min～ 25/min,血氧飽和度82%～95%,考慮低血容量,立即輸血,加快補液處理后生命體征無明顯變化,18：00出現嗜睡,血壓、血氧飽和度降低,測中心靜脈壓23cmH2O(1cmH2O=0.098kPa),pH 7.355,動脈血氧分壓42.4 mmHg,血漿D一二聚體(D-Dimer)2 500 μ g/L胸部CT掃描提示為右肺動脈主干及中葉、下葉分支內動脈栓塞,雙下肢深靜脈彩超提示下肢深靜脈血栓形成。

2 護理

2.1 目前認為,人工關節置換術后的PE發生率在外科手術中最高,其主要原因為：①人工關節置換術病人多屬高齡,多合并有多系統、多器官功能減退或器質性病變致血液呈高凝狀態。②下肢活動明顯減少。③心肺及血管瓣膜生理功能蛻變或器質性病變,胸腔負壓減少及心輸出量減少,靜脈回流減慢。④術中長時間被動體位、術中使用止血帶、過度旋轉和牽拉下肢及骨水泥聚合產熱使鄰近血管損傷。⑤術后因傷口疼痛、麻醉反應致下肢活動明顯受限[2]。有研究報道[3],對PE的預測采用Geneva量表(見表1)的評分方法更容易應用和掌握,本評分方法選用客觀檢查結果作為預測指標,其內容包括了急性PE的危險因素(年齡、急性PE或深部靜脈血栓形成病史、近期手術史)、心率、血氣分析結果、胸部X線平片結果,減少了主觀傾向帶來的干擾,結果更為精確和穩定,較少受到臨床經驗的影響,對判斷肺栓塞低危,中危和高危可能有價值。

表1 Geneva量表評分標準

2.2 熟悉PE的觀察項目 PE的觀察項目有癥狀和體征、胸片、心電圖、動脈血氣分析、D-Dimer、凝血功能(PT、FIB、APPT)、肺掃描、超聲心動檢查及肺血管造影等。PE最常見的癥狀有：①呼吸困難及氣促,呼吸頻率>20/min,伴或不伴發紺;②胸痛,多為胸膜炎性胸痛,少數為心絞痛樣胸痛;③暈厥,唯一首發癥狀,主要表現為突發性一過性意識喪失,出現暈厥往往提示預后不良;④煩躁不安、驚厥和瀕死感是常見癥狀;⑤咯血,量一般不多,多于栓塞后24 h左右出現,早期為鮮紅色,數日后可變為暗紅色;⑥咳嗽,可于栓塞后早期出現,多為干咳或伴有少量白黏液痰;⑦心悸,多于栓塞后立即出現。最常見的體征有：①心動過速伴呼吸急促;②虛脫,病人突然大汗淋漓、虛脫,但恢復很快,可反復發作;③早期可有高熱;④發紺,表示急性PE伴有心力衰竭;⑤肺部體征早期常不明顯,如引起肺不張和水腫則可聞及濕性啰音、水泡音。護士在臨床中要有針對性地進行觀察。

2.3 注意病情的細微變化 人工關節置換術后發生PE的時間,文獻上各有不同的說法。但大多數報道認為,術后2 d～14 d是危險時期[4]。而PE的臨床表現及體征又缺乏特異性,呼吸困難、胸痛、咯血三聯征臨床少見,發生率不足30%[5]。心電圖和胸部X線改變常是一過性的。臨床上病人通常僅有1個或2個提示可能有肺栓塞的癥狀,如手術后突發原因不明的氣短,伴有血壓低者經擴容、吸氧等處理后仍不能糾正的,要及時對病人的呼吸、血氧、血壓、心率、中心靜脈壓以及血氣分析等進行監測,動態觀察病情的細微變化,警惕PE的發生。

2.4 抓住鑒別分析的重點 護士在臨床護理工作中要勤學習,善思考,多了解目前最新的診斷治療指南。根據2008年歐洲心臟病學會(ESC)頒布的新的急性PE診治指南,將伴有休克或低血壓(收縮壓<90 mmHg,或收縮壓下降≥40 mmHg持續15 min以上,排除因新發生的心律失常、低血容量或敗血癥所致的上述情況)的PE定義為高危PE,若不屬于上述情況則診斷為非高危PE[6]。因此,當病人出現以下表現時護士應引起高度重視：①胸痛、憋氣癥狀或不明原因的休克;②雙下肢單側或雙側腫脹(多不對稱),如雙小腿周徑相差1 cm以上即有臨床意義(標準測量是髕骨上緣15 cm和髕骨下緣10 cm的雙側法肢體周徑);③ECG示Ⅱ、Ⅲ、aVF T波低平或倒置,完全或不完全束支傳導阻滯;④動脈血氣分析示：動脈血氧分分壓(PaO2)持續下降或<60 mmHg;⑤ D-Dimer>1 000 μ g/L～ 2 000 μ g/L 或進行性升高;⑥凝血功能(PT,FIB,APPT)異常;⑦肺掃描及超聲心動檢查：右室高負荷;⑧肺血管造影：肺動脈主干或分支不顯影或見到血栓影、肺動脈壓升高。護士在觀察病情的過程中學會抓住重點進行分析,提高觀察病情的水平。

3 小結

PE是危及生命的疾病,病情發展快,且易漏診、誤診,病情觀察尤為重要。在臨床護理工作中護士是病情觀察的哨兵,護士只有掌握了PE的知識,提高對PE的觀察識別能力,才能為醫生的早期診斷和治療提供準確信息,贏得搶救時機,改善病人預后,提高病人生存率。

[1]熊長明,程顯聲.急性肺栓塞的早期識別和治療[J].中華全科醫師雜志,2003,2(2)：80-81.

[2]劉小龍,李健.人工關節置換術后肺栓塞3例診治體會[J].山東醫藥,2003,43(20)：26.

[3]毛源杰.Geneva量表在肺栓塞診斷中的意義[J].現代生物醫學進展,2007,1(7)：227-230.

[4]關振鵬,呂厚山.人工關節置換術后肺栓塞的早期診斷和處理[J].中華外科雜志,2003,41(1)：37-40.

[5]張中和,陸慰萱.推進肺血栓栓塞診斷與治療的規范化[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(12)：705-706.

[6]柳志紅.急性肺栓塞的危險分層及診斷策略——解讀《2008ESC急性肺栓塞診斷治療指南》[J].中國全科醫學,2009,12(1)：10-12.

Observationand probe into patients complicating with pulmonary embolism after accepting total joint replacement

Su Zhanying,Zeng Yinghong(TCM Hospital of Guang dong Province,Guangdong 510120 China)

1009-6493(2009)12C-0553-02

R473.6

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2009.36.052

蘇展影、曾影虹工作單位：510120,廣東省中醫院。

2009-04-27)

(本文編輯 寇麗紅)