辛伐他汀對老年急性心肌梗死的冠脈介入治療的心肌保護作用

張霞 曹艷君 張紅雨 仇寶華 王立強 吳志國 耿麗穎

冠狀動脈介入治療是挽救急性心肌梗死患者生命的重要手段，但術后仍存在支架內再狹窄和支架內血栓形成的風險，雖然聯合阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治療可降低上述風險，但該方案并不能完全阻止上述不良事件的發生[1]。國外的一些研究[2]顯示他汀類藥物可以降低PCI術后心血管事件的發生率，但國內對辛伐他汀在PCI治療中的臨床應用相關報道較少。本研究旨在觀察PCI術前短期高劑量辛伐他汀的強化預處理對老年急性心肌梗死患者行PCI時導致的心肌損傷及炎癥反應的干預作用及安全性問題。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2009年2月～8月收治的成功行PCI手術的急性心肌梗死患者116例，均符合心血管治療指南和建議對急性心肌梗死的診斷標準。所有入院病人入院前4周均未應用調脂治療，發病后7天內行PCI者。隨機分為實驗組共60例，年齡61～76(66.5±7.3)歲，對照組56例，年齡61～74(64.8±6.5)歲。排除標準：①心肌酶尚未回將至正常水平的AMI病人；②轉氨酶升高、活動性肝病、有其他肝臟或肌病病史；③嚴重心功能不全(左室射血分數＜30%)；④腎功能不全失代償期；⑤冠脈造影術后需行冠狀動脈旁路移植術或造影術后僅需要口服藥物治療者；⑥對他汀類藥物過敏、并發感染性疾病、高熱、腫瘤、應用免疫抑制劑藥物治療者。

1.2 方法 本研究采用前瞻性隨機對照分組方法。實驗組于PCI前2小時頓服辛伐他汀80mg，對照組及實驗組術后均口服辛伐他汀40mg/qd(實驗用藥由默沙東制藥公司提供，商品名舒降之)。兩組患者術前均常規口服阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類及β受體阻斷劑等，術前均再次口服300mg負荷劑量的氯吡格雷。PCI應用GE公司生產的C型臂心血管造影機，以右股動脈為穿刺徑路，行冠狀動脈造影及PCI治療。

1.3 觀察指標 PCI術前和術后8小時、24小時抽取靜脈血，免疫抑制法檢測肌酸肌酶同工酶(CK-MB)質量濃度、電化學發光法測定血漿超敏肌鈣蛋白(TNT-HSST)濃度；酶聯免疫吸附法(enzyme-linked immunoadsordent assay,ELISA)在DigiScanSA1000全自動酶標儀上進行測試超敏C-反應蛋白(hs-CRP)。并監測轉氨酶(ALT/GGT)。隨訪術后30d內的主要心臟不良事件(major adverse cardiac events,MACE,包括死亡、心肌再梗死、梗死后心絞痛、中風、再次冠狀動脈介入治療、再次冠心病住院治療)的發生率。觀察藥物不良反應包括肝功能損害、橫紋肌溶解等

1.4 統計學方法 所有數據均由SPSS13.0統計軟件包處理。統計指標均進行正態性檢驗，計數資料以百分比表示，采用x2檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用獨立樣本t檢驗，以a=0.05為檢驗水準(雙側)，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較見表1 2組各項參數比較差異均無統計學意義(均P＞0.05)，具有可比性。兩組的冠狀動脈基本情況無顯著性差異，PCI治療的成功率兩組無顯著性差異，兩組的介入即刻成功率均為100%。

2.2 心肌損傷標志物及炎性反應標志物 實驗組CKMB、TNT-HSST和Hs-CRP水平較對照組顯著降低，(P＜0.05)，差異有統計學意義(見表2)。

2.3 主要心臟不良事件 2組30d內的死亡率、再次血運重建比率均為0%，所以MACE發生率的差別主要在于圍手術期心肌梗死的發生率，實驗組的發生率為4.0%，對照組為18.1%，2組間差異有統計學意義(P＝0.044)。

2.4 藥物不良反應觀察 兩組患者服藥后各有1例出現輕度藥物不良反應(轉氨酶ALT/GGT升高，但均未超過正常值3倍)，2組間差異無統計學意義。停藥后未用藥物治療，轉氨酶在2周內恢復正常水平。兩組患者均無肌痛的發生。

表1 實驗組與對照組基線資料比較(例，±s)

表1 實驗組與對照組基線資料比較(例，±s)

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表2 2組患者CK-MB、TNT-HSST和Hs-CRP變化情況比較

3 討論

老年AIM患者冠狀動脈病變往往存在彌漫性長病變、多支多處病變等，故PCI術中及術后并發癥的發生率較高。研究表明[3]PCI手術過程中通過球囊對狹窄的冠狀動脈血管進行機械性擴張，損傷冠狀動脈血管內皮細胞，吸引中性粒細胞、單核-巨噬細胞等炎癥細胞的聚集，從而使這些免疫活性細胞激活，導致hs-CRP等炎癥因子的釋放，并使部分患者術后出現心肌標志物升高，且二者與PCI術后MACE的發生有關[4-5]。研究表明[6]短期的負荷劑量他汀類藥物治療并不能起到顯著的降血脂作用，也不能起到穩定和逆轉斑塊的作用，但心血管事件的發生率已明顯的減少。ARMYDA系列研究顯示，PCI前短期他汀類藥物可降低PCI術后MACE發生率，改善預后[7-8]。本研究結果顯示，2組PCI術后心肌損傷標志物雖都有升高，但辛伐他汀負荷劑量實驗組術后24小時CK-MB、TNT-HSST、hs-CRP均顯著低于對照組(P＜0.05)，MACE實驗組發生率低于對照組(4.0%vs18.1%，P＝0.044)，表明PCI前辛伐他汀負荷劑量發揮了減少管腔狹窄、穩定斑塊、抗血栓形成、抑制炎癥等調脂之外的多效性，從而減少PCI術中心肌酶的釋放，這可能與PCI術中遠端血管微栓塞、血小板聚集和細胞黏附的減少相關。并對老年急性心肌梗死產生保護血管內皮、抗心肌缺血的作用，降低PCI術中心肌損傷即炎癥反應，從而顯著降低圍手術期心肌梗死的發生率。

本研究選取的對象為國人，結果顯示PCI前短期應用負荷劑量辛伐他汀，肝臟損害、肌肉損害的不良反應未見增加，患者可以完全耐受，辛伐他汀安全性好，是一種有效的提高老年AMI患者PCI效果的方法。

總之，本研究顯示PCI前應用負荷劑量辛伐他汀可以明顯改善老年急性心肌梗死的臨床預后，不足之處是樣本量偏小，有待于大規模前瞻性研究的支持。

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