液態栓塞劑Onyx治療腦動靜脈畸形

陳金炳 蘇肇植

腦動靜脈畸形(arterio-venous malformation AVM)是一團相互纏繞的管徑大小不同的異常腦血管，其內部腦動脈與靜脈之間無毛細血管而直接溝通形成數量不等的瘺道。血液由供血動脈流入畸形血管團，通過瘺道直入靜脈，再匯聚到一至數根引流靜脈離開血管團，流向靜脈竇。由于缺乏毛細血管結構，因而產生一系列腦血流動力學的改變，出現相應的臨床癥狀和體征。其治療方法有手術切除，血管內治療，放射治療以及各種方法的綜合治療，我們于2006年1月～2008年1月應用液態栓塞劑Onyx治療腦AVM42例，現報道如下：

1 材料和方法

1.1 一般資料 男29例，女13例，年齡16～42歲。首發癥狀頭痛23例，癲癇15例，神經功能障礙4例，其中頭痛伴癲癇9例。

1.2 影象資料 入院時全部行CT檢查，其中腦內血腫31例，腦室血腫8例，蛛網膜下腔出血3例，術前均行全腦血管造影檢查明確診斷，其中供血動脈大腦中動脈27例，大腦前動脈10例，大腦中動脈和大腦前動脈分支聯合供血3例，脈絡膜前動脈2例，畸形團的直徑小于3cm13例，3～6cm21例，大于6cm8例，根據Spetzler分級法：Ⅱ級7例，Ⅲ級19例，Ⅳ級11例，Ⅴ級5例。

1.3 手術方法 全部采用全麻，Seldinger技術穿刺右股動脈，置入6F導管鞘，先行全腦血管造影，肝素化后送入6F導引導管達頸內動脈第1頸椎椎體水平，微導絲導引下送入Ultraflow微導管，路圖指引下將微導管選擇性插入畸形血管團的主要供血動脈之一，微導管遠端已極接近畸形團的中央。先用DMSO沖洗微導管內腔，在空白路圖的指引下，將Onyx以緩慢、穩定的速率注射Onyx(一般每分鐘0.16ml(0.25ml/90秒)，不超過0.3ml/分鐘)，注入微導管內，并緩慢地進入畸形團內，使之彌散。動物實驗證實迅速注射Onyx進入血管內會導致血管痙攣和/或血管壞死，當畸形團被全部或大部分栓塞，即可撤出微導管,結束手術。術后臥床24h，右腹股溝處加壓包扎，給予抗生素、激素、Ca2+拮抗劑，控制血壓較低水平以防腦出血。

2 結果

圖1 ～2為一例病人栓塞前后造影比較，圖1為栓塞前，圖2為栓塞后，AVM減小明顯。

圖3 ～6為一例病人栓塞前后造影比較，圖3～4為正位像對比(圖3為栓塞前，圖4為栓塞后)，圖5～6為側位像對比(圖5為栓塞前，圖6為栓塞后)。正位像顯示栓塞很小一部分，但側位像證實幾乎栓塞了全部血管團。

所有42例患者栓塞材料主要是Onyx-18和Onyx-20，栓塞術后結束復查造影顯示均獲得成功，血管團體積減少明顯，其中6例完全消失，13例達90%以上，20例達80%～90%，3例80%以下。如圖1～2所示：栓塞近90%以上，圖3～6所示：栓塞達80%～90%。4例在行Onyx膠第一次栓塞術后3個月又行第二次栓塞，7例栓塞后行γ刀放射治療。大的畸形血管團通常栓塞后需要γ刀放射治療，小的一次栓塞成功。2例有術后頭痛，脫水降壓治療后緩解，1例有血管團對側遠端肢體麻木(栓塞過程中發生血管痙攣)，對癥處理后好轉，1例微導管遺留體內，給予抗癲癇、抗血管痙攣、脫水、抗凝等治療后無并發癥順利出院。出院隨訪6～12月，所做病例未發現顱內出血等并發癥。

3 討論

血管內栓塞治療需要的栓塞材料分為兩大類：固體栓塞材料和液態栓塞材料。EVOH是乙烯和乙烯醇混合后形成的次級聚合物[1]，DMSO是一種有機溶劑，可安全使用并與許多液體栓塞劑配伍使用[2-3]，鉭粉為顯影劑。當Onyx接觸水性溶液(如血液)時，DMSO迅速從混合物中逸出，進入血液中，而EVOH則析出，在血管內凝固為海綿狀固體起栓塞作用，但它不粘附血管壁[1,4-5]。Onyx-18和Onyx-20用于接近病灶時進行注射，Onyx-34用于栓塞有高流量和大瘺口的血管畸形。Onyx栓塞的優點是：不粘附微導管，可以緩慢注射；有較強的組織透性，可以栓塞80Lm微血管[6]；高效聚集作用可以在畸形團內充分彌散，而不栓塞引流靜脈。而廣泛應用于AVM的栓塞材料NBCA是一種粘附性液體栓塞材料，彌散能力較弱、容易栓塞引流靜脈、粘附微導管等，不能進行長時間注射，因此達不到完全栓塞畸形血管團的目的，且因血管再通而導致栓塞的動靜脈畸形復發。對于小的腦動靜脈畸形，NBCA的栓塞療效比較好[7]，但對中、大型腦動靜脈畸形僅能栓塞極小部分。由于Onyx流向比NBCA更易控制，且不必匆忙地撤出微導管，因此，克服了NBCA上述缺點[8]，且可根據EVOH和DMSO不同的配對制備不同濃度的Onyx。Onyx一般應用于外周和中樞神經血管，包括動靜脈畸形與血管過多腫瘤的栓塞，對于體積較大的畸形團或多條動脈供血的腦動靜脈畸形，血管內栓塞治療能減小畸形團的體積，減少血液供應，通過幾次栓塞治療，患者能得到徹底治愈。本組病例有通過再栓塞和γ刀放射治療使患者痊愈。

栓塞過程中我們有如下的體會：⑴在Onyx注射進入微導管前，必須在振蕩器上振蕩20min以上，如果Onyx不充分搖勻，鉭粉將沉淀，Onyx在注射過程中將不顯影；而且震蕩之后應該立即注射，否則鉭粉也沉淀，Onyx在注射過程中也不顯影；⑵由于液態Onyx遇到血液或離子時容易凝固，所以在注射Onyx以前，微導管內一定要用DMSO沖洗，否則Onyx將會在微導管內凝結，阻塞微導管管腔；⑶注射時，要用手指推注射器，不宜用手掌，過度的壓力會使微導管爆破。如果在注射過程中感到有阻力，應停止注射，防止微導管堵塞或破裂；⑷因為在注射Onyx過程中，會有部分返流，應控制術中Onyx反流的長度，一般不超過1cm，因過多反流可能造成拔管困難。有時為了達到徹底治療的目的，必須長時間注射Onyx，而且伴有較多的反流，此時可以選擇留滯微導管。⑹由于Onyx遇到血液后會自外向內固化，只有受到推力時才前進，并且隨著病灶部位的血流動力和壓力梯度向阻力最小處前進，所以在注入Onyx時應該緩慢而持續，不應隨意停止注膠，一旦過早停止推進Onyx，再次推進就很難到達這一區域的殘余部分而達到理想的栓塞效果;⑺拔微導管時，首先拉直微導管，再輕輕拉出，如果微導管拉不出，可以保持一定張力后，再放松微導管，再拉緊并重復這一過程。⑻盡管畸形血管團可以有多支供血動脈，但只要能栓塞其中1支較為粗大的供血動脈，就可以獲得較好的栓塞效果。⑼微導管頭必須進入畸形血管團內，如果微導管頭僅僅在供血動脈分支內，是無法獲得Onyx滿意彌散效果的。⑽遇到高流量的動靜脈屢時，適合使用Onyx-34栓塞；⑾大多數情況下，為達到較好的栓塞效果，尤其是通過1支微導管可以將整個畸形血管團大部分栓塞或完全栓塞時，必須采用注射一反流一停止一再注射的方法，再注射時給予合適的壓力，在透視下觀察Onyx膠緩慢前進，不發生明顯的反流，使膠在畸形血管團內均勻彌散，將畸形血管團栓塞而保留供血動脈干通暢。⑿如果造影顯示AVM的引流靜脈和動脈的顯影同時出現，可以考慮使用彈簧圈。⒀手術中需要再次注射Onyx，則與前次注射間隔時間不能多于2分鐘，否則導管末端因Onyx凝固而致堵塞，如果需要另一個Onyx注射器，不要拿走注射器與導管的連接器，當新的Onyx注射器準備好時，僅僅從連接器上拿下原來的空注射器，將新注射器接到連接器上即可。

近年來隨著介入學的發展和栓塞材料的更新，腦AVM血管內栓塞已成為治療腦AVM的首選方法。要提高腦AVM栓塞治療的治愈率，降低并發癥，除了熟悉Onyx的特性，要有熟練的操作技術外，仔細研究AVM的位置、供血動脈、引流靜脈的情況，栓塞術后應用抗癲癇、抗血管痙攣藥物，術后監護預防腦正常壓突破等并發癥十分重要。此外，Onyx是否有毒性，對血管壁是否有損害作用仍需要長期觀察和證實，目前國內很多地區還未開展此類技術，隨著更多的普及，會給我們帶來更多的臨床經驗。

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[2]Hamada J, Kai I, Morioka M, et al. A mixture of ethylene vinyl alcohol copolymer and ethanol yielding a nonadhesive liquid embolic agent to treat cerebral arteriovenous malformations： initial clinical experience[J].J Neurosure,2002,97(4)：881-888.

[3]Hamada J, Kai Y, Morioka M, et al. A nonadhesive liquid embolic anent composed of ethylene vinyl alcohol copolymer and ethanol mixture for the treatment of cerebral arteriovenous malformations： experimental study[J].J Neurosure,2002,97(4)：889-895.

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