彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童尺骨骨折15例臨床分析

劉俊賓 張立峰 房好林

前臂骨折是發(fā)生青少年最常見(jiàn)的骨折之一，尺骨骨折又易出現(xiàn)骨折不愈合，采用何種手術(shù)治療效果更好，各家意見(jiàn)不統(tǒng)一。我院骨科2009年6月～2010年6月應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童尺骨骨折15例。年齡介于8～16歲之間，術(shù)后3個(gè)月隨訪，骨折均愈合，功能恢復(fù)良好, 無(wú)感染及骨不連等并發(fā)癥發(fā)生,明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法?，F(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

本組15例，均為前臂雙骨折，其中大部分為單純的尺骨骨折, 男11例,女4例;年齡8～16歲,平均13歲;其中左側(cè)7例,右側(cè)8例；開(kāi)放性3例,閉合性12例。受傷原因：車禍傷5例,摔傷8例,砸傷2例。骨折部位及類型見(jiàn)表1。

2 手術(shù)方法

在全麻下或臂叢神經(jīng)麻醉下進(jìn)行，患者平臥手術(shù)臺(tái)上，將患肢放于簡(jiǎn)易操作臺(tái)上，選擇直徑合適的彈性髓內(nèi)釘，將彈性髓內(nèi)釘預(yù)彎，預(yù)彎弧度為髓腔直徑的3倍。助手協(xié)助屈曲肘關(guān)節(jié)90°，于尺骨鷹嘴處貼近后側(cè)骨皮質(zhì)鉆孔后插入骨髓腔，讓預(yù)彎的弧度最高點(diǎn)緊貼附骨折斷端，對(duì)抗支撐固定。在C臂X光機(jī)透視下，通過(guò)手法整復(fù)，使骨折完全復(fù)位，將彈性髓內(nèi)釘通過(guò)骨折端，達(dá)到并扦插在干骺端松質(zhì)骨。復(fù)位困難時(shí)可作一小切口直接暴露骨折處來(lái)輔助復(fù)位。透視顯示骨折復(fù)位滿意后，彈性髓內(nèi)釘留置骨外約為1～1.5cm，留于皮下。本組病例閉合復(fù)位髓內(nèi)固定10例，小切口切開(kāi)復(fù)位髓內(nèi)固定5例。術(shù)后靜脈使用抗生素3d，使用上臂管型石膏固定2～4周，具體時(shí)間根據(jù)骨折穩(wěn)定情況和骨痂生長(zhǎng)情況而定，固定期間鼓勵(lì)患兒進(jìn)行手指活動(dòng)，加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)骨折端周圍軟組織血液循環(huán)，使骨折快速愈合。骨折達(dá)到牢固愈合，即骨折線完全消失，受應(yīng)力時(shí)無(wú)疼痛。

3 結(jié)果

本組隨訪2～4個(gè)月，平均3個(gè)月，愈合時(shí)間1.15～4.15個(gè)月，平均2.7個(gè)月。術(shù)后切口無(wú)感染，延遲愈合1例。全部骨性愈合，無(wú)成角畸形，無(wú)骨橋形成。1例尺骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)針激惹,無(wú)肘關(guān)節(jié)疼痛后遺癥。肘關(guān)節(jié)屈伸平均活動(dòng)度0～0～125°，前臂平均旋前旋后：70～0～85°。根據(jù)Berton評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能＞正常的90%；良：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能＞正常的80%；中：骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能＞正常的60%；差：骨折不連接或前臂的旋轉(zhuǎn)功能＜正常的60%。本組優(yōu)10例，良4例，中1例，優(yōu)良率達(dá)93.33%。

表1 骨折部位及類型(例)

4 討論

4.1 尺骨骨折合理內(nèi)固定 前臂骨折是兒童常見(jiàn)的骨折，在治療大量的前臂骨折的病例中，我們選擇了一些單純尺骨骨折的病例，由于單純的尺骨骨折手法復(fù)位石膏外固定較為困難，并發(fā)癥也較多，我們采用了彈性髓內(nèi)釘固定，手術(shù)效果顯著。單純尺骨骨折治療的關(guān)鍵是恢復(fù)旋轉(zhuǎn)功能,前臂旋轉(zhuǎn)的軸線是橈骨頭中心至三角軟骨盤的聯(lián)線,橈骨下端尺切跡圍繞尺骨頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)，所以恢復(fù)尺骨干的解剖關(guān)系是治療尺骨干骨折的關(guān)鍵。前臂尺骨骨折若治療不恰當(dāng)，可造成嚴(yán)重的功能喪失。即使骨折愈合后成角畸形＜5°，也會(huì)出現(xiàn)明顯的旋轉(zhuǎn)功能障礙。保守治療時(shí)由于前臂生理解剖復(fù)雜，尺橈骨肌群附著較多，尤其是旋前及旋后肌的存在加重了骨折發(fā)生后的成角、旋轉(zhuǎn)移位,給復(fù)位及固定造成一定困難。即使復(fù)位可能成功,外固定后再移位的發(fā)生率很高，導(dǎo)致畸形愈合。長(zhǎng)時(shí)間外固定產(chǎn)生的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直也可導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。尺骨干為三棱形長(zhǎng)管狀骨,外側(cè)及后側(cè)有比較強(qiáng)的肌群附著,前內(nèi)側(cè)肌肉覆蓋少,中段以下血運(yùn)差。因此,尺骨骨折采用牽引、手法復(fù)位肢體外固定等傳統(tǒng)治療方法,易使骨折端發(fā)生移位和成角,引起缺血性肌攣縮、骨折畸形愈合、骨不連和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。同時(shí),尺骨骨折其他內(nèi)固定如采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療, 需行骨膜剝離，因此，致使手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、軟組織損傷重、骨膜剝離廣泛、創(chuàng)傷大、出血多,易感染致骨髓炎、骨不連等,且需二次取鋼板,會(huì)因粘連影響肢體功能和再骨折等，嚴(yán)重者會(huì)影響骨斷端血運(yùn),以至不愈合。而彈性髓內(nèi)釘固定避免了骨膜剝離,損傷輕,骨斷端血運(yùn)好。僅行斷端軟組織清除,疏通骨髓腔,解剖復(fù)位,符合生物力學(xué)原理。彈性髓內(nèi)釘在髓腔中平行存在,有足夠的彈性對(duì)抗,增加壓應(yīng)力，避免了剪切力及旋轉(zhuǎn)力,增加穩(wěn)定性。以上這些具備了骨折愈合的基本條件，即骨斷端緊密接觸,固定可靠,血運(yùn)好。因此可使骨折端塑形快、早期愈合，同時(shí)減少了骨延遲愈合及骨不連。尺骨的另一解剖特點(diǎn)是髓腔上下端較寬大,上端粗大，前面有一半圓形深凹的滑車切跡、與肱骨滑車相關(guān)節(jié)，下端與腕骨上關(guān)節(jié)面相對(duì)應(yīng)。因而可彎性差的Kiinlshcer釘?shù)膽?yīng)用受到限制。V形釘及梅花釘雖然可彎性尚可,也較容易打進(jìn),但在尺骨上下端較寬的髓腔很不適應(yīng),起不到有效的固定作用。Ender釘雖然固定力較強(qiáng),但仍難以控制折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力,因而穩(wěn)定性差,易造成骨折部位反屈或旋轉(zhuǎn)畸形。而彈性髓內(nèi)釘插入髓腔后緊貼髓腔的內(nèi)、外側(cè)壁下行，釘?shù)膬啥司騻?cè)面撐開(kāi)，遠(yuǎn)離中性軸，從而提高了抗彎和抗扭的能力。使釘本身不可能發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，且使尺骨骨折達(dá)到穩(wěn)定的固定。因此,彈性髓內(nèi)釘治療尺骨骨折較好地解決了上述難題,符合人體生物力學(xué),不以犧牲局部軟組織血供來(lái)強(qiáng)求達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，最大限度(保護(hù)骨折局部血運(yùn))。

4.2 生物力學(xué)分析 使用釘板系統(tǒng)治療兒童長(zhǎng)骨骨折，不論是鈦合金，還是不銹鋼材料都不能長(zhǎng)時(shí)間滿足骨愈合時(shí)間所需的時(shí)間要求。彈力髓內(nèi)釘卻是治療兒童長(zhǎng)骨骨折的一種有效方法[2]。其具體表現(xiàn)在彈力髓內(nèi)釘可以在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到有效固定骨折的目的。使用彈力髓內(nèi)釘治療兒童骨干骨折所需的時(shí)間小于成人骨折完全愈合所需時(shí)間的一半。其主要原理是雙弓形彈性髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)產(chǎn)生彈性內(nèi)卡作用，使骨折端的旋轉(zhuǎn)移位受到控制，其彈性強(qiáng)度可以通過(guò)弓形幅度來(lái)調(diào)整。該彈力釘自身具有一定的可塑性和彈性，在正式打入前醫(yī)生可以根據(jù)骨折處骨干的長(zhǎng)度和骨折類型有目的的對(duì)彈力釘進(jìn)行彎曲，以達(dá)到有效固定骨折的目的。對(duì)于髓腔較大的長(zhǎng)管骨骨折，一般情況下，采用2根彈力釘即可將骨折處的骨干有效固定。首先將2根彈力釘預(yù)先進(jìn)行彎曲后，隨后以相反的方向準(zhǔn)確打入骨干，在確保骨折處無(wú)明顯成角畸形的前提下盡量保證骨折處的穩(wěn)定。由于打入固定后2根彈力釘成角方向相反，可以確保骨折處無(wú)成角畸形，且使得該處在承受應(yīng)力的情況下保持直立，這是因?yàn)閺椓︶斪陨淼膹椥钥梢缘挚蛊渥陨硭艿臋M向應(yīng)力。如果2根彈力釘在打入時(shí)沒(méi)有保證正確的方向和角度，從而使得2根釘在橫向的彈力不能夠有效的抵消，進(jìn)而導(dǎo)致骨折處出現(xiàn)不同程度的彎曲和成角畸形[3]。由于該固定方式對(duì)骨膜和髓腔生理結(jié)構(gòu)破壞小，故對(duì)于處在發(fā)育過(guò)程中的兒童骨折更為適用。干骺端骨折和骨干遠(yuǎn)端的骨折利用彈力髓內(nèi)釘進(jìn)行固定時(shí)一般其進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)選在骨干另一端，但也有學(xué)者報(bào)道，同一骨端進(jìn)針固定更為牢固[4]。目前彈性髓內(nèi)釘應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，國(guó)內(nèi)多用于兒童的股骨干骨折、脛腓骨干骨折、肱骨干骨折、前臂雙骨折、也有人用鈦制的彈性髓內(nèi)釘治療鎖骨中段骨折，療效也比較可靠[5]，對(duì)于大齡兒童尺、橈骨干骨折手術(shù)治療，彈性釘與鋼板固定在術(shù)后功能評(píng)估上無(wú)顯著差異，新鮮前臂骨干雙骨折，宜首選彈性髓內(nèi)釘，對(duì)于開(kāi)放、粉碎及陳舊骨折，建議行切開(kāi)復(fù)位鋼板固定[6]。

4.3 彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定的優(yōu)越性 彈性髓內(nèi)釘比較符合兒童及青少年的骨折特點(diǎn)，在骨折固定期間不影響長(zhǎng)管骨的生長(zhǎng)發(fā)育。在兒童骨折處骨膜與骨皮質(zhì)結(jié)合較為緊密，骨膜如果遭到破壞對(duì)于骨折愈合速度、骨痂形成、骨長(zhǎng)度都是極為不利的，擴(kuò)髓造成也會(huì)使得骨髓腔內(nèi)的髓內(nèi)血供受到破壞，非擴(kuò)髓的小直徑髓內(nèi)釘產(chǎn)熱量低，破壞骨內(nèi)膜血供小，減少了骨壞死的風(fēng)險(xiǎn)。彈力髓內(nèi)釘是利用近、遠(yuǎn)端彈力鉤與髓腔內(nèi)壁頂緊，較好地維持了骨折端的解剖對(duì)位，有利于骨折端血管再通。釘體呈開(kāi)口形，易于通過(guò)長(zhǎng)管骨狹窄部，手術(shù)時(shí)不需擴(kuò)髓，對(duì)骨血運(yùn)影響較小。該固定不產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，有利于骨折的愈合，避免了骨質(zhì)疏松和骨吸收，更加有利于骨折端的力學(xué)重建，加速了骨折愈合速度。

其優(yōu)點(diǎn)：(1)利用彈性髓內(nèi)釘固定,與尺骨形成極其穩(wěn)定的立體框架結(jié)構(gòu),且在骨干縱向上可提供微動(dòng)以刺激骨痂生長(zhǎng)。(2)不需擴(kuò)髓，不需擴(kuò)大切口,大多數(shù)可經(jīng)原創(chuàng)口復(fù)位,對(duì)骨內(nèi)外膜血運(yùn)干擾少。(3)手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單易學(xué)。(4)擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)癥,術(shù)中可根據(jù)骨折線的部位調(diào)節(jié)釘端弧度,使尺骨遠(yuǎn)1/3骨折同樣得到可靠固定。(5)單根髓內(nèi)釘，其彈性模量比鋼板要低得多。但將2根彈性髓內(nèi)釘呈交叉置于脛骨髓腔內(nèi)，無(wú)論是在尺骨前內(nèi)側(cè)還是前外側(cè)三點(diǎn)彎曲實(shí)驗(yàn)中，與四孔鋼板比較均無(wú)顯著性差別。但其創(chuàng)傷性卻比四孔鋼板明顯減少。這種固定不但使抗旋轉(zhuǎn)能力大大加強(qiáng)而且有利于維持骨的長(zhǎng)度。

4.4 適應(yīng)癥 對(duì)于尺骨骨折,近側(cè)骨折端距肘關(guān)節(jié)面大于6cm，遠(yuǎn)側(cè)骨折端距腕關(guān)節(jié)面4cm以上者;橫行、短斜形、螺旋形雙段骨折均可。開(kāi)放骨折及前臂筋膜切開(kāi)減壓或有軟組織缺損者可一并處理。對(duì)于前臂雙骨折，尺、橈骨同時(shí)采用彈性髓內(nèi)釘固定。彈性髓內(nèi)釘與髓腔內(nèi)壁緊密相嵌的磨擦力控制骨折兩端的旋轉(zhuǎn)及剪切力，對(duì)于髓腔狹部的橫、短斜、螺旋骨折能起到防止成角、旋轉(zhuǎn)的作用。但是對(duì)于大于直徑50%長(zhǎng)斜或螺旋骨髓腔擴(kuò)大的上1/3，其固定的穩(wěn)定性則明顯降低，這是值得注意的一點(diǎn)。彈性髓內(nèi)釘治療尺骨骨折療效滿意,骨折愈合快,骨痂塑形良好,費(fèi)用低廉,符合骨折生物力學(xué)固定原理,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生,具有傳統(tǒng)治療方法不能比擬的優(yōu)點(diǎn)。最后，對(duì)于尺骨閉合性骨折要注意最嚴(yán)重的并發(fā)癥,即骨筋膜綜合征、血管神經(jīng)損傷等,一旦發(fā)現(xiàn)立即處理。

[1]Lee S,Nicol R O, StottN S. Intramedullary fixation for pediatric unstable forearm fractures[J]. Clin Orthop Relat Res,2002,402： 245-250.

[2]Aksoy MC,Caglar O,Ayvaz M,et al.Treatment of complicated pediatric femoral fractures with titanium elastic nail[J].J Pediatr Orthop B,2008,1：7-10.

[3]Lascombes P,Haumont T, Joumeau P.Use and abuse of flexible intramedullary nailing in children and adolescents[J].J Pediatr Orthop,2006,6：827-834.

[4]Mehlman CT,Nemeth NM,Glos DL. Antegrade versus retrograde titanium elastic nail fixation of pediatric distal third femoral shaft fractures： a mechanical study[J].J Orthop Trauma,2006,9：608-612.

[5]陳云豐,陳宇杰,陳 .鈦制彈性髓內(nèi)釘治療成人鎖骨中段骨折的初步報(bào)告[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2007,9(10)：944-946.

[6]張中禮,楊建平,蔡少華.彈性釘與鋼板固定治療大年齡兒童前臂雙骨折的療效比較[J].中華小兒外科雜志,2009,30(8)：510-513.