內鏡治療急性膽源性胰腺炎 110例療效分析

延安大學醫學院附屬醫院消化內科(延安 716000)史盛梅

急性膽源性胰腺炎(Acute biliaryp ancretitis,ABP)占急性胰腺炎的 15%～ 50%,病死率高達 20%～ 35%。在 20世紀 80年代中期以前,內鏡介人治療被認為是急性胰腺炎(AP)治療的禁忌證。近年隨著ERCP診療技術的不斷提高,以及對急性胰腺炎病因認識的加深,國外對急性膽源性胰腺炎患者開展了早期內鏡治療。我院于 2006年 9月至 2009年 3月對 110例急性膽源性胰腺炎患者作了內鏡治療,并與同期保守治療 50例患者進行對照研究,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 內鏡介入治療組:110例,其中男60例 ,女 50例 ,年齡 20～ 82歲 ,平均 50.2± 10.2歲。對照組:50例,為同期經內科保守治療的急性膽源性胰腺炎患者,其中男 27例,女 23例,年齡 21～ 83歲,平均 50.8±9.8歲。兩組均符合急性膽源性胰腺炎的診斷標準:急性上腹痛伴惡心、嘔吐、腹脹;上腹部壓痛、反跳痛等;血清淀粉酶活性增高大于或等于正常值上限 3倍;B超或 CT提示膽總管結石,排除其他原因引起的胰腺炎可能,如酒精性、高血脂、高血鈣等。并在性別、年齡、病情程度等方面經統計學處理無顯著性差異(P＞ 0.05),具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均行綜合治療:禁食、胃腸減壓、抗感染、補液及抑制胰酶分泌、維持水、電解質平衡。在此基礎上,內鏡介入治療組膽管結石者行乳頭括約肌切開術(EST)和膽管取石術,導絲置于膽管內,沿 11、12點方向切開膽總管下段括約肌,取石網籃取石,必要時應用碎石器碎石后再取石,插入術后常規行鼻膽管引流術(ENBD)。對于惡性膽道梗阻患者行內支架置人術;置入導絲通過狹窄或梗阻段,用適當規格的擴張管進行擴張置入支架。支架前端應超過狹窄部lcm以上。后端位于十二指腸腸腔內,如果有膽汁自內支架流出。表明置入成功。如只為術前減黃,也可行ENBD或塑料支架引流術(ERBD),視病情決定是否同時進行其他治療。急性膽源性胰腺炎患者行 EST和膽道取石術,良性乳頭狹窄行 EST。對于在治療過程中胰管顯影的患者,預防性使用生長抑素類似物,以降低患者并發胰腺炎的危險。

3 統計學處理 本組應用 SPSS11.0統計分析軟件對數據進行統計學分析。均數比較采用t檢驗,率的比較采用卡方χ2檢驗,以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結 果

1 ERCP的療效 見附表。所有患者均成功實施EST,膽總管結石均行網籃及氣囊取石,其中 60例因結石較大者先行機械碎石,后行取石,其中 2例因結石過大,轉外科手術。急性梗阻性化膿性膽管炎行ENBD,10例體溫迅速恢復正常,黃疸減輕,實驗室檢測指標好轉。8例因插管困難而行乳頭括約肌預切開術,均成功。造成插管困難的主要原因:乳頭癌患者局部增生明顯伴潰爛無法找到乳頭開口,乳頭肥大,無法深插入膽道。保守治療組和內鏡介入組腹痛緩解時間、住院時間、并發癥、血清淀粉酶恢復時間、平均住院天數、平均費用之間比較均有顯著性差異。

2 并發癥 膽道感染 5例,經膽道引流和抗生素治療痊愈;EST術后活動性出血 3例,經內鏡下止血夾止血 2例,注射去甲腎上腺素止血 1例;急性胰腺炎 2例,保守治療后痊愈。無穿孔及死亡病例。

附表 兩組 ERCP治療結果比較(±s)

附表 兩組 ERCP治療結果比較(±s)

注:ERCP組與相應的對照組指標比較,P＜0.05

組 別 n 腹痛緩解時間(d)血淀粉酶恢復時間(d)并發癥[n(%)]平均住院(d)平均費用(萬元)ERCP 110 4.6± 2.1 11.5± 3.6 10(11%)16.2± 2.8 5.4± 0.2保守組 50 9.2± 3.3 16.4± 3.7 9(18%)30.4± 5.3 8.8± 0.1

討 論

急性膽源性胰腺炎是由于 Vater壺腹部結石嵌頓所至,小結石不斷通過壺腹部而引起痙攣,而大結石則因嵌頓而引起阻塞,壺腹部受阻,導致膽汁反流進入胰管,造成膽汁誘發胰腺實質損害,引起急性膽源性胰腺炎。其治療方法有內科保守治療,內鏡治療和外科手術治療,有報道稱壺腹部梗阻的持續時間與膽源性胰腺炎的嚴重程度正相關,胰腺炎在 24h內幾乎是可逆的,超過 24h可發生胰腺出血壞死,超過 48h則壞死更為廣泛。在發病初期終止高壓膽汁逆流入胰腺是治療急性膽源性胰腺炎的關鍵。傳統的保守治療難以達到此目的,而外科手術治療多采取在內科保守治療無效后進行,而此時多數病例已經發展為重癥胰腺炎或重癥膽管炎。手術風險大,并發癥多[1]。 Fiocca等研究認為在患者出現癥狀的 24 h內行 ERCP、EST是安全有效的,而且比 72 h內由保守治療轉為內鏡治療更好[2]。李兆申[3]認為早期內鏡介入治療對于急性膽源性胰腺炎是一種有效而安全的方法,但不存在明顯膽管梗阻則不需要行急診 ERCP及 EST,可待胰腺炎治愈后進行。EST可先在微創下及早發現并解除急性胰腺炎的病因,緩解癥狀、使患者度過急性反應期,防止急性胰腺炎向重癥發展,可減輕炎癥反應期的癥狀,對于有明顯黃疸、感染、結石嵌頓的病例應急診內鏡下治療;可推遲甚至避免手術,降低病死率及胰腺炎復發率縮短住院時間,對于病情較輕、黃疸不重的患者可先保守治療后再行擇期內鏡治療,早期內鏡介入(ERCP、EST等)有其微創性、可重復性、并發癥少、費用低等優點,但由于 ERCP,EST本身可誘發急性胰腺炎,故急性胰腺炎特別是非膽源性或非梗阻性急性胰腺炎是否行內鏡治療現在仍有爭議。我們認為急性胰腺炎早期內鏡治療前應注重和積極做好常規內科綜合治療,對急性胰腺炎的治療多采用個體化治療方案,對明確為膽源性或梗阻性病因的膽源性胰腺炎患者,應積極行早期內鏡治療[4],盡可能在 24 h內行 ERCP及 EST治療,超過 72 h者可以內科保守治療,病情穩定后可行內鏡治療或外科手術治療。

本組內鏡治療未發生與內鏡操作有關的嚴重并發癥。內鏡組的腹痛消失時間與對照組相比明顯縮短,術后 3d血淀粉酶,并發癥及平均住院天數平均及住院費用明顯降低。治療組無死亡病例。

綜上所述,當急性胰腺炎懷疑或確定存在膽源性因素或病情惡化者,應于 24h內行 ENBD或 EST以清除共同通道梗阻,恢復膽流,減少膽汁胰管反流,阻止ABP的進一步惡化,從而改善癥狀及降低胰腺炎的復發,以及減少并發癥和降低病死率。因此,急診內鏡治療急性膽源性胰腺炎具有微創,安全有效,能快速解除膽管急性梗阻,防止膽汁胰管返流的優點,無論輕、重癥急性膽源性胰腺炎,急診的 ERCP、EST能顯蓍減少并發癥、病死率,降低平均住院天數、平均及住院費用,明顯改善其預后,無明顯膽管梗阻者及輕癥胰腺炎可待胰腺炎治愈后進行 ERCP、EST治療,治療急性膽源性胰腺炎應采用個體化治療方案。

[1]馬 俊,米奉英,代雪艷.EST在急性膽源性胰腺炎中的應用.當代醫學雜志,2007,19(10):78-79.

[2]薛鴻鵬,陸以霞,任 旭,等.急性膽源性胰腺炎早期內鏡下介入治療研究.中國醫學裝備,2007,4(6):27-29.

[3]李兆申.積極開展急性膽源性胰腺炎的內鏡治療.胰腺病學,2002,2(2):65.

[4]趙亞剛,孫大勇,周梅花,等.EST和 ENBD治療膽源性胰腺炎.第四軍醫大學學報,2006,27(23):2197-2198.