急診 PCI和擇期 PCI治療急性心肌梗死 220例對比研究

陜西省咸陽市中心醫院心血管二科(咸陽 712000)

王建新 樊川民 崔旭輝 毛亞妮

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是心血管內科的危急重癥,由于冠脈斑塊破裂出血或表面出現裂紋,通過一系列機制引起血栓形成,導致冠脈狹窄、急性閉塞,從而致心肌供血急劇減少或中斷,嚴重者可引起心性猝死、心搏驟停。早期快速心肌再灌注是挽救瀕死心肌的關鍵,有助于改善心功能和降低病死率。出現急性心肌梗死癥狀到進行再灌注治療的時間極為重要。隨著現代血管內介入技術的發展和藥物支架的開發,對 AMI的早期治療使其病死率得以下降,但目前對 AMI 6h后甚至 12 h以后是否可行直接經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)仍存在爭議[1]。大多數醫院仍以擇期 PCI居多,我院于 2006年 12月至 2009年 11月收治 AMI220例,分別采取急診 PCI與擇期 PCI,對其臨床療效進行對比研究,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 220例患者均來自我院心血管內二科暨介入科住院患者。其中急診 PCI組:98例(男 82例,女 16例),平均年齡 62±10.8歲。 高危因素:高血壓 39例,糖尿病 19例,其他 27例;病變部位:前壁 56例,下壁 27例,其他 15例。急診 PCI入組標準[2]:①癥狀發作≤12 h,胸痛＞30 min,休息或含服硝酸甘油不能緩解;②心電圖上相鄰 2個導聯 ST段抬高≥0.2 mV或表現為左束支傳導阻滯;③無出血性疾病、近期內無活動性出血或腦血管意外史;④年齡無嚴格限制;⑤心肌酶是正常值兩倍以上;擇期 PCI組:122例(男93例 ,女 29例 ),平均年齡 64.5± 9.2歲。高危因素:高血壓 56例,糖尿病 25例,其他 41例;病變部位:前壁70例,下壁 41例,其他 11例。擇期 PCI標準[2]:①急性心肌梗死 1～2周有缺血性胸痛或客觀的心肌缺血證據;②未行靜脈溶栓或溶栓未成功者。兩組患者一般狀況、高危因素及病變部位經統計學處理無顯著性差異(P＞ 0.05)。

2 治療方法

2.1 急診 PCI 根據 Judkins法行左、右冠狀動脈造影以確定梗死相關動脈(IRA),并以標準方法行PTCA或冠狀動脈內支架置入術。手術成功標準的定義為:殘余狹窄 ＜20%,無嚴重并發癥(心源性死亡、心肌梗死和靶血管血運重建)。冠脈開通標準按心肌梗死溶栓試驗(TIM I)[3]標準制定。達到 2級或 3級血流者表明血管再通。術前立即嚼服阿司匹林 300mg,氯吡格雷 600mg,術中用肝素 8000U,建立靜脈通道,若伴緩慢心律失常,經鎖骨下靜脈或股靜脈插入保護性臨時心臟起搏電極;術后口服阿司匹林 100mg,每日 1次,氯吡格雷 75mg,每日 1次。低分子肝素(速碧林)6000U,每日 2次,皮下注射 1周。根據病情選用硝酸酯類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類及調脂類藥物等進行二級預防。

2.2 擇期 PCI 手術方法同急診手術組,入院后行擴冠、營養心肌、支持治療。給予低分子肝素 6000 U皮下注射,每日 2次。梗死后 1～ 2周行 PTCA加冠脈支架植入術。術前常規服用氯吡格雷 75 mg,每日 1次,術前累計總量達到 600mg;阿司匹林 100 mg,每日1次,術前累計總量達到 300mg。術后處理同急診 PCI組。

3 觀察指標及隨訪 患者介入術后療效判定:血管病變狹窄段消失或基本消失為治愈,狹窄雖未完全消失但 ＜20%為好轉,狹窄段改善不佳＞20%為無效。總有效率為治愈率+好轉率。觀察術后 1周心絞痛發作情況。門診定期隨訪,本組最短隨訪 1月,最長 25月,平均 7.8月。記錄術后及隨訪期間心血管事件發生率情況。

結 果

兩組臨床療效及副作用比較 見附表。急診 PCI組的治愈率為 63.54%(61/96),顯著高于擇期 PCI組[48.74%(58/119),P＜0.05],而兩組總的有效率則無顯著性差異(P＞0.05)。在急診 PCI組有兩例患者術后死亡,1例因吸入性肺炎死亡,另 1例因術后凝血功能障礙死亡,而擇期 PCI組有 1例患者術后死于嚴重心律失常。術后 1周內心絞痛發作情況,急診 PCI組低于擇期 PCI組(P＜0.05)。隨訪期間心血管事件發生率無顯著性差異(P＞0.05),急診 PCI組病死率為2.08%,擇期 PCI組病死率為 5.04%,經統計學處理,兩組也無顯著性差異(P＞0.05)。

附表 兩組臨床療效及副作用對比[n(%)]

討 論

急性心肌梗死的治療原則是盡早開通 IRA從而保持心肌灌注,防治心肌壞死,保護心功能,減少左心室重構,改善患者的近期和遠期預后[4,5]。 AMI最積極的治療是盡快使梗死動脈血運重建,這是提高生存率和減少并發癥的關鍵。

國外資料顯示,心肌梗死院前延遲時間在 120～138min[6]。對貽誤了緊急 PCI時機的 AMI患者可行延遲 PCI,達到充分持續開通相關動脈的目的。 AMI后急診行 PCI治療有助于恢復血供,促進側支循環形成,增加電穩定性和降低遠期病死率[7]。國內有人對此進行研究發現,急診 PCI時間越短,得到的臨床效果越好,并且其遠期效果及不良事件發生率也明顯降低[8]。這也充分說明了在救治 AMI中的時間原則,不同的時間窗采取的治療,其臨床效果可能差異很大。因此,對治療 AMI恰當選擇急診 PCI可能得到更佳的臨床效果。

本組實驗資料也顯示,對于 AMI患者,在進行急診 PCI和擇期 PCI時,其臨床效果也是不同的,急診PCI的臨床治愈率高于擇期 PCI,同時急診 PCI圍手術期近期的效果也很值得期待,急診 PCI在預防術后近期并發癥如心絞痛發作、心律失常等方面均能產生良好的結果,本組病例術后 1周心絞痛發作率,急診PCI也是低于擇期 PCI患者,這也說明了急診 PCI的效果。國內趙一俏等[8]對直接 PCI和擇期 PCI治療急性心肌梗死的臨床效果進行研究發現,直接 PCI組不穩定性心絞痛,泵功能衰竭較擇期 PCI組明顯降低,術中直接 PCI組發生惡性心律失常高于擇期 PCI組、直接 PCI組 LVEF優于擇期 PCI組,從而證明了急診PCI的有效性。楊 偉等[9]對急性梗死不同時間窗內進行 PCI治療者進行觀察,發現在 AMI 6h內進行治療可顯著降低總的心臟不良事件發生率,改善左室功能和預后,對于 AM I發生時間大于 6h、甚至 12h者,進行直接 PCI其效果仍然有效。本組結果也與國內外相關報道相一致。說明急診 PCI在治療急性心肌梗死患者中具有較好的應用價值,可有效降低近期并發癥,并可降低遠期不良事件發生率。

本組結果中,在急診 PCI患者中出現兩例患者死亡,其中 1例死于術后吸入性肺炎,另一例則死于術后凝血功能障礙。同時發現急診 PCI和擇期 PCI兩者之間的總的有效率無明顯差異,這與本組病例較少等因素相關,兩者之間的差異仍需進一步驗證。同時本組病例中,兩組患者之間在隨訪期間病死率無顯著性差異,這可能與患者隨訪時間短有關。兩組患者均在不同程度上合并有高血壓、糖尿病等其他疾病,而這些疾病也會增加不良心血管事件的發生率。國內有人對冠心病患者 PCI術后影響預后的因素進行分析發現,合并有高血壓、糖尿病的患者 PCI術后并發癥發生率高,預后差[10～12]。急診 PCI可以使患者在最短的時間內得到處理,促進血管復通,心肌再灌注,降低因缺血缺氧造成的損害,但其在圍手術期準備方面不如擇期 PCI術穩妥;擇期 PCI雖然準備充足,但由于時間窗加大,其PCI治療效果可能會受到影響。因此,在對心肌梗死患者進行 PCI治療時,應根據患者的具體病情、是否存在并發癥、血管情況等進行綜合考慮,個性化處理,才能得到最佳的治療效果。但仍需注意,在處理急性心肌梗死時,在最短的時間內做好準備,進行 PCI治療,使患者得到更好的臨床結果。

急性心肌梗死的 PCI及支架治療術已經得到了很好的驗證,其近期臨床結果也令人鼓舞,但是在臨床工作中也應特別注重基礎藥物治療,常規的溶栓、抗凝藥物以及新一代藥物在治療急性心肌梗死時也具有較重要作用,在 PCI手術的準備和術后恢復,預防術后并發癥等不良事件的發生等方面更有其重要作用。有人觀察在 PCI的同時配合藥物治療,能夠更明顯改善靶血管前向血流 T IMI分級及心肌灌注 TMPG分級[13]。在臨床診療過程中應根據情況適當選用合適的醫用支架,不同的支架選擇對患者的預后也有一定的影響。新興的藥物涂層支架的發展是血管介入技術的一次革命,對于減少術后并發癥以及改善預后具有重要意義。有越來越多的研究表明,藥物涂層支架具有明顯的優勢。康俊萍等[14]對我國不同年的 PCI患者進行對比研究發現,藥物涂層支架的應用,在處理各種復雜病變,支架植入等操作時,操作的成功率和院內的病死率、心肌梗死等各項不良事件的發生率并沒有升高,其臨床效果也較好。

總之,急診 PCI治療 AM I效果優于擇期 PCI,在PCI治療的同時配合合理的藥物治療,能得到更佳效果。但兩者在遠期療效上的差異,仍有待于進一步研究,尤其是大樣本、多中心的隨機對照臨床實驗的證實。并進一步依據臨床實驗結果促進臨床研究,尤其是PCI治療后的遠期效果只有通過這一方法才能最終得到驗證。

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