早期應用丹參注射液治療高血壓腦出血 80例

陜西省武功縣人民醫院(武功 712200)王創國 代鮮鴿 寧 靜 張顯梅 代亞峰

高血壓腦出血是由于長期高血壓使腦細小動脈發生玻璃樣變性、纖維素樣壞死,甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤,在此基礎上血壓驟然升高導致血管破裂出血,其急性期病死率為 30%～ 40%[1],位居急性腦血管病之首。我院于 2005年 1月至 2009年 12月收治高血壓腦出血患者 158例,對其中 80例采用常規治療加早期應用丹參注射液,療效較好,現分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 158例均符合“高血壓腦出血診斷標準”[2],并經頭顱 CT檢查證實為腦出血。其中丹參治療組:80例 (男 54例,女 26例 ),年齡 40～ 77歲,平均 57歲;出血部位:基底節區出血 58例,腦葉出血 13例,丘腦出血 9例;出血量 6～ 42ml,其中 ＜10ml 12例 ,10～ 20ml 37例 ,20～ 30ml 24例 ,＞ 30ml 7例。對照組:78例 (男 51例 ,女 27例 ),年齡 42～ 78歲 ,平均 58歲;出血部位:基底節區出血 52例,腦葉出血 16例,丘腦出血 10例;出血量 5～ 40ml,其中 ＜10ml 13例 ,10～ 20ml 36例 ,20～ 30ml 23例 ,＞ 30ml 6例。 兩組病例發病時間均小于 24 h,其年齡、性別、病情程度等經統計學處理均無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

2 治療方法 兩組均常規應用 20%甘露醇和呋塞米(速尿)脫水降顱壓,抗生素防治繼發感染,西咪替丁或奧美拉唑等防治上消化道出血,普羅帕酮(心律平 )、酒石酸美托洛爾(倍他樂克)等治療心律失常,胰島素或口服降糖藥物治療高血糖等。丹參治療組在此基礎上對于出血量 ＜10ml者發病 6 h后即加用丹參注射液 10ml靜滴,出血量在 10～ 20ml者發病 24 h后加用丹參 10ml靜滴,出血量在 20～ 30ml者發病 72 h后加用丹參 10ml靜滴,出血量在 30ml以上或合并意識障礙者發病 5 d后加用丹參 10ml靜滴,對應用 3d后病情穩定者增加為 20ml,均加入 5%葡萄糖 250～500ml中靜滴 ,每日 1次 ,連用 14d。

3 觀察項目 兩組均在用藥前及治療后第 7、14、21天作顱腦 CT復查,連續監測顱內血腫情況,并同時觀察患者臨床癥狀、意識和肢體活動,并逐項對其病情進行評分;均觀察血壓變化,血小板計數,出凝血時間,心電圖改變。發病第 21天評定神經功能及療效。

4 療效判定 按 1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[3]評定?；救?功能缺損評分減少 91%～100%,病殘程度為 0級;顯著進步:功能缺損評分減少46%～ 90%,病殘程度 1～ 3級;進步:功能缺損評分減少 18%～45%;無變化:功能缺損評分減少 17%以下;惡化:功能缺損評分增多 18%以上。顯效率(%)=(基本痊愈+顯著進步)/總例數×100%;有效率(%)=(基本痊愈+顯著進步+進步)/總例數×100%。出血量=0.5×最大面積長軸(cm)×最大面積短軸 (cm)×層面數[4]。

結 果

1 兩組臨床療效比較 見表 1。丹參組顯效率為81.3%(65/80),對照組顯效率為 38.5%(30/78),兩組患者有極顯著性差異(P＜0.01);丹參組總有效率為 93.8%(75/80),對照組總有效率為 74.4%(58/78),兩組也有顯著性差異(P＜0.05),病死率丹參組略低于對照組。

表1 兩組治療 21d后療效比較[n(%)]

2 兩組存活患者治療后顱腦 CT復查血腫吸收情況比較 見表 2。丹參組治療后血腫吸收明顯優于對照組(P＜0.01)。

表2 兩組存活患者不同用藥時間與顱腦 CT復查血腫吸收情況較(±s,ml)

表2 兩組存活患者不同用藥時間與顱腦 CT復查血腫吸收情況較(±s,ml)

注:*與治療前比較,P＜0.01;△與對照組比較,P＜0.01

組 別 n 治療前 治療第 7天 治療第 14天 治療第 21天丹參組對照組78 72 24.28±18.13 22.82±17.73 19.16± 11.23*△21.58±14.62 12.84± 5.62* △16.38±8.78 4.78± 4.76* △10.12±9.98

3 兩組存活患者治療前后神經功能缺損評分比較 見表 3。丹參組治療后神經功能損傷恢復明顯優于對照組(P＜0.01)。

表3 兩組存活患者治療前后神經功能缺損評分比較(±s,分)

表3 兩組存活患者治療前后神經功能缺損評分比較(±s,分)

注:*與本組治療前比較,P＜0.01;△與對照組比較 ,P＜0.01

組 別 n 治療前 治療第 7天 治療第 14天 治療第 21天丹參組對照組78 72 23.52±12.28 22.39±13.82 16.33± 8.13* △19.22±10.75 10.12± 7.32* △15.83±9.7 24.39±4.72*△11.44±8.34

4 兩組治療前后心電圖改變比較 見表 4。丹參組治療 14d后心電圖改變較對照組有顯著性差異(P＜0.05)。

表4 兩組治療 14d后心電圖改變情況[n(%)]

5 兩組實驗室檢查 兩組治療前出、凝血時間和凝血酶原時間均在正常范圍,治療 14d復查對照組基本無變化;丹參組有 6例患者出、凝血時間略有延長,但仍在正常范圍內。

6 不良反應 丹參組 1例和對照組 2例患者出現血腫擴大,死亡病例主要是意識障礙逐漸加重或出現腦疝、繼發感染、多臟器功能衰竭,治療無效而死亡。

討 論

腦出血的病因多見于高血壓,動脈瘤,血液病等,在情緒波動、寒冷等誘因的作用下易發病,血管破裂后,尤其是高血壓腦出血,出血時間極短,一般于入院時已經停止[5],腦出血后血腫周圍出現一系列的病理生理改變,首先是血腫及周圍組織壓迫血管床,減少血流量,血腫或周圍組織釋放的血管活性物質引起血管痙攣,導致周圍組織低灌注,組織缺血缺氧出現水腫,組織水腫一般在 24～ 48h達高潮,并穩定 3～ 5d后開始消退,血腫內容物如大分子物質,血管活性物質及其代謝產物,血紅蛋白、自由基、蛋白酶等,進一步加重了周圍水腫,損害了周圍神經組織。研究證明,腦出血血腫周圍可出現遠大于出血數倍體積的缺血水腫區,類似腦梗死的缺血性半暗區,腦出血后的神經功能缺失與本區域的代謝障礙及繼發的神經病理生理改變、微循環障礙有關[6]?；钛鲱愃幬锬芨纳蒲貉h,祛除瘀血,抑制炎性因子產生,減輕腦血腫和腦水腫,解除腦受壓,提高缺損的神經功能恢復等作用[7]。另外,動物及臨床觀察發現活血化瘀類藥物對凝血機制具有活血、止血之雙向調節作用[8]。

丹參的有效成分有丹參酮 (TAN)I、丹參酮(T AN)II-A、丹參酮(T AN)II-B等脂溶性成分和兒茶酚、丹參酚 I、丹參素等水溶性成分,通過拮抗興奮性神經遞質,清除自由基,拮抗鈣離子和抗炎、抗氧化作用,改善微循環,治療缺氧缺血性腦損傷[9],還通過清除自由基,保護線粒體,改善能量代謝,減輕鈣超載,調節鈣穩定,調控基因表達和細胞凋亡等途徑起到對缺血神經細胞的保護作用,改善腦缺血再灌注損傷[10]。丹參注射液能改善血液中的黏聚滯作用,減少血小板聚集,增加紅細胞變形能力,并增加組織的耐氧能力,調節神經,減輕臨床中出現的煩躁癥狀,對穩定血壓有一定作用。早期應用丹參注射液能使低灌注組織的缺血缺氧得到糾正,減輕水腫,減輕代謝物對神經組織的進一步損傷[11],有利于減輕腦出血后的缺血性周圍組織炎癥反應及水腫,促進神經細胞功能恢復,從而改善患者的預后。

丹參注射液臨床應用時間從發病 2周后提前到急性期立即應用,腦出血量從 ＜10ml應用丹參注射液發展到出血量＞30ml也應用此藥,出血部位從幕上出血到各部位出血均使用[12,13]。我們體會應用丹參注射液盡可能早期使用,選在發病 6h后,主要考慮臨床已證實,腦出血通常在 0.5～ 6h內出血停止[14]。在腦出血發生 6h后進行的腦血管造影中,從未觀察到造影劑從破裂的血管外溢,用同位素標記的紅細胞注入腦出血患者靜脈,在血腫內未發現放射性標記的紅細胞[15]。

腦出血患者心電圖異常較為常見,發生率為60%,出現類似心肌缺血、心律失常等改變,與文獻報道一致[16],丹參注射液具有減慢心率,鎮靜安眠,降低血壓,增加冠脈血流量,縮短心肌缺血持續時間,有助于改善心臟病變,治療后心電圖明顯改善。

本研究丹參組顯效率和總有效率明顯高于對照組,病死率略低于對照組,治療后血腫吸收和神經功能損傷恢復及心電圖改變均明顯優于對照組,再次證明早期應用丹參注射液治療高血壓腦出血是安全可行的,有利于神經功能的恢復,有利于腦出血患者病后早期康復及生活質量的提高,療效較好,值得進一步推廣應用。

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