腦卒中后吞咽障礙康復(fù)治療臨床觀察

朱應(yīng)征 段繼香 甘海珍 周慧娜

河南省紅十字會康復(fù)醫(yī)院(鄭州卷煙總廠醫(yī)院)神經(jīng)康復(fù)科 鄭州 450000

2007-06～2009-12我神經(jīng)康復(fù)科采用吞咽治療儀治療+吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,治療卒中后吞咽障礙取得良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料100例患者均為神經(jīng)康復(fù)科住院腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者,將患者隨機(jī)分為綜合康復(fù)組及功能訓(xùn)練組,每組各50例,綜合康復(fù)組男21例,女29例;年齡45～75歲,平均59.72歲;腦出血 13例,腦梗死37例;假性延髓性麻痹41例,真性延髓性麻痹9例。功能訓(xùn)練組男28例,女22例;年齡49～75歲,平均 60.18歲;腦出血17例,腦梗死33例;假性延髓性麻痹 43例,真性延髓性麻痹7例。2組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有可比性(P＞0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)入選病例診斷均符合1995年全國第四次腦血管病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。全部經(jīng)頭CT或M RI檢查確診,吞咽能力分級標(biāo)準(zhǔn)[2]:(1)重度:完全不能經(jīng)口攝食;(2)中度:一部分食物能以口攝食,但不能完全維持營養(yǎng),需靜脈輔助營養(yǎng);(3)輕度:輕度吞咽困難,完全能經(jīng)口攝食;(4)正常:具有正常攝食吞咽能力。

排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦卒中后合并中-重度認(rèn)知障礙或失語癥不能配合評估和治療者;(2)腦卒中吞咽障礙患者同時(shí)患有腫瘤者;(3)心臟安置金屬架或起搏器并患腦卒中吞咽障礙者;(4)腦卒中吞咽障礙患者生命指標(biāo)不穩(wěn)定者(血壓、脈搏、呼吸、心率等);(5)并發(fā)心梗或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病等患者。

1.3方法

1.3.1 治療方法:2組均給予神經(jīng)科的基礎(chǔ)治療,并配合肢體功能訓(xùn)練[3],將100例患者隨機(jī)分為功能訓(xùn)練組、綜合康復(fù)組,每組各50例,功能訓(xùn)練組有康復(fù)治療師對病人實(shí)施吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練[4]。①體位:患者取軀干 30°的仰臥位,頭部前屈,偏癱側(cè)肩部以枕墊起,康復(fù)師位于患者的健側(cè),此時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練,食物不易從口中漏出,有利于食塊向舌根運(yùn)送。②食物選擇:選擇密度及形狀均一,有適當(dāng)?shù)酿ば?不易松散,易于咀嚼,通過咽部及食道容易變形,不易在黏膜上殘留的食物,還要兼顧食物的色、香、味及溫度。③一口量:最適于吞咽的攝入一口量正常人20 mL,一口量過多,會從口中漏出或引起咽部殘留導(dǎo)致誤吸,過少則會因刺激強(qiáng)度不夠難以誘發(fā)吞咽動(dòng)作。④進(jìn)食速度:比較常人緩慢的進(jìn)食速度進(jìn)行攝食、咀嚼和吞咽,患者在神志清醒時(shí)進(jìn)行訓(xùn)練,2～3次/d,每餐進(jìn)食時(shí)間控制在45 min左右。⑤咽部冷刺激與空吞咽:將冰凍棉蘸少許水,輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁,然后囑患者做空吞咽動(dòng)作,反復(fù)訓(xùn)練,使之易于誘發(fā)吞咽且吞咽有力。⑥口唇閉鎖練習(xí):讓患者面對鏡子進(jìn)行緊閉口唇的練習(xí),并同時(shí)做口唇突出與旁拉,嘴角上翹,抗阻鼓腮等。⑦下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:患者盡量張口,然后松弛及下頜向兩側(cè)運(yùn)動(dòng)練習(xí)。⑧舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練:患者向前及兩側(cè)盡力伸舌,伸舌不充分時(shí)可用紗布裹住舌尖輕牽拉,然后用力縮舌,促進(jìn)舌的前后運(yùn)動(dòng)。⑨屏氣、發(fā)聲訓(xùn)練[5]:患者深吸氣,兩手按住桌子或在胸前對掌,用力推壓、閉唇,憋氣 5 s,然后突然松手,聲門大開,呼氣發(fā)聲。⑩促進(jìn)吞咽反射訓(xùn)練:用手指上、下摩擦甲狀軟骨至下頷下方的皮膚,引起下頷的上、下運(yùn)動(dòng)和舌部前后運(yùn)動(dòng),繼而引起吞咽。綜合康復(fù)組:功能訓(xùn)練+吞咽治療儀治療。采用德國生產(chǎn)的吞咽言語治療儀治療:①負(fù)極放于頸前環(huán)狀軟骨以上,將電極板正極放在第七頸椎處,專用繃帶固定。②用吞咽言語診治儀所帶的診斷功能判斷病人喉咽部神經(jīng)肌肉損傷的程度:正常、輕度失神經(jīng)或完全失神經(jīng)。③根據(jù)診斷結(jié)果指導(dǎo)治療方案的選擇,選擇INDICAT(處方)功能,病癥選擇DYSPHAGIA(吞咽障礙)。④治療27 min,1次/d(預(yù)熱電刺激7 min,T/R偏癱肌肉訓(xùn)練20 min)。

1.3.2 評定方法:采用日本洼田俊夫的飲水測試,讓患者喝下兩三口一茶匙水,如無問題,以藥杯盛30 mL溫水遞給坐著的患者,讓其“像平常一樣喝下”,觀察患者飲水經(jīng)過。Ⅰ級:一次喝完,無噎嗆;Ⅱ級分兩次以上喝完,無噎嗆;Ⅲ級能一次喝完,但有噎嗆;Ⅳ級分兩次以上喝完,且有噎嗆;Ⅴ級,常常噎嗆,難以全部喝完[5]。評定均為同一醫(yī)師進(jìn)行。

1.3.3 判斷標(biāo)準(zhǔn):①治愈:吞咽障礙消失,飲水評定Ⅰ級;②有效:吞咽障礙明顯改善,飲水試驗(yàn)評定Ⅱ級;③無效:吞咽障礙改善不顯著,飲水試驗(yàn)評定Ⅲ級以上。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理2組間比較采用t檢驗(yàn),前后比較采用配對t檢驗(yàn)。應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

綜合康復(fù)組與功能訓(xùn)練組治療結(jié)果見表1～3。

表1 2組患者并發(fā)癥的比較

表2 2組患者治療前后飲水測試結(jié)果比較

表3 2組患者治療后的療效比較 (例)

3 討論

吞咽障礙根據(jù)病因分為精神性、病理性及神經(jīng)源性吞咽障礙,本文患者均為神經(jīng)源性吞咽障礙,由真性或假性延髓性麻痹吞咽障礙引起,真性延髓性麻痹損傷主要影響喉肌,是吞咽迷走神經(jīng)核、舌下神經(jīng)等下神經(jīng)元損傷所致,恢復(fù)難度較大;假性延髓性麻痹不出現(xiàn)咽喉部感覺喪失,咽反射保留,無舌肌萎縮、肌束震顫和下頜反射亢進(jìn)等,因此康復(fù)訓(xùn)練后預(yù)后較好,治療前吞咽障礙越重療效越差,與彭化生等[6]的研究結(jié)果一致。

吞咽功能訓(xùn)練根據(jù)神經(jīng)促通技術(shù)和神經(jīng)元再塑的原理,通過口唇、面頰部、舌部的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng),可促進(jìn)吞咽和構(gòu)音器官血液循環(huán),改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性。吞咽言語診治儀通過輸出電流,對喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等與吞咽功能相關(guān)的神經(jīng)進(jìn)行刺激,緩解神經(jīng)元麻痹,促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)復(fù)蘇,從而加強(qiáng)吞咽肌群的運(yùn)動(dòng),緩解肌廢用性肌萎縮,加強(qiáng)其功能,改善咽喉部血流,實(shí)現(xiàn)吞咽反射弧的恢復(fù)與重建[7-8]。從表1、2可以看出腦卒中并發(fā)吞咽障礙的患者,在綜合康復(fù)組和功能訓(xùn)練組治療中均獲得不同程度的療效,但綜合康復(fù)組治療效果優(yōu)越于功能訓(xùn)練組,療效顯著,不痛苦,患者易接受,大大縮短了患者的住院日,4周康復(fù)治療后綜合康復(fù)治療組吞咽障礙評定較功能訓(xùn)練組增高顯著,表明在吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上輔以吞咽治療儀治療,是腦卒中吞咽障礙康復(fù)治療較理想的方法,另外值得一提的是康復(fù)訓(xùn)練越早,腦的可塑性越大,吞咽功能及其他功能恢復(fù)也就越好。

[1]全國腦血管病會議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)雜志,1996,29:379.

[2]周維金.腦卒中吞咽障礙的評定與康復(fù)治療[J].現(xiàn)代康復(fù),1999,3(11):1 329.

[3]張靖,王擁軍,張姍姍.卒中后吞咽困難的臨床檢查及康復(fù)方法的選擇[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2004,10(10):632-613.

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[6]彭化生,袁春蘭.影響腦卒中吞咽障礙康復(fù)的相關(guān)因素分析[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2006,21(2):142-144.

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