食管鱗狀上皮低級別上皮內瘤變的隨訪研究

陳思杰,鄒清云,黃中華,陳 偉,薛鵬星,謝淑芳

食管癌患者的預后主要取決于其病變的程度、治療時機及治療措施,早診斷、早治療是延長食管癌患者生存時間和提高生活質量的最有效途徑。食管黏膜異型增生是食管癌的癌前病變,對其進行密切的監測并給予及時有效的處理是預防食管癌的關鍵之一。本研究對我院 2001年 3月—2004年 3月胃鏡檢出的食管鱗狀上皮低級別上皮內瘤變患者進行周密隨訪,觀察其發展變化。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 參考全國胃鏡協作組的組織學標準確診,根據食管、胃腸上皮性腫瘤 WHO專家組意見和 Vienna分類,將輕度和中度不典型增生歸類于低級別上皮內瘤變,其結構和細胞異常僅限于上皮質的下 1/2;原位癌和重度不典型增生歸類于高級別上皮內瘤變,其結構和細胞異常超過上皮質的 1/2且異型性更明顯[1-2]。

1.2 一般資料 2001年 3月—2004年 3月我院采用胃鏡檢出 42例食管鱗狀上皮低級別上皮內瘤變患者,均經胃鏡檢查并用 1.2%復方碘溶液染色后取活檢,每間隔 1 cm活檢 1塊。所有活檢標本均立即予 4%中性甲醛固定、常規石蠟包埋、切片、HE染色。病理結果由兩位中級資質以上的病理醫師同時觀察后給予認定。

其中男 22例,女 20例;初次確診年齡 33～72歲,平均 50.8歲。內鏡下表現:(1)糜爛型 18例,為局灶性黏膜糜爛滲出,表面細顆粒,易脆,邊緣欠清;(2)紅斑型 13例,為局限性紅斑灶,表面光滑,邊界清;(3)淺潰瘍型 6例,淺凹陷,表面覆薄白苔,邊緣略隆起;(4)隆起型 5例,為局灶性隆起或息肉樣,表面光滑或粗糙。病變直徑:＜1.0 cm16例,1.0 ～2.0 cm 14例, ＞2.0 cm 12例。其中 7例發現 2處以上病變。

1.3 隨訪方法 隨訪時間為 2001年 3月—2009年 3月。起始點為首次胃鏡檢查及病理組織學確診;終點指標為食管鱗癌和高級別上皮內瘤變。隨訪期間,為保證胃鏡活檢取材部位的準確性及隨訪的及時性,主要的措施為:(1)所有隨訪病例由一位高年資胃鏡專業醫師執行;(2)每次復查均行復方碘溶液染色后活檢;(3)使用計算機內鏡圖像管理系統對每次胃鏡檢查進行圖像采集、存檔,復診時再次復閱內鏡圖像,并參照進行活檢;(4)隨訪間期:第一次復查胃鏡為確診后 3個月,以后隨訪間期為 6個月 ～1年。

1.4 統計學方法 采用秩和檢驗中的Kruskal-Wallis Test;兩兩比較采用 Nemenyi法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

42例患者隨訪 263人年,無 1例失訪。內鏡下病變消失 8例,均在隨訪 3個月內消失;維持低級別上皮內瘤變 22例;發生食管鱗癌 5例,高級別上皮內瘤變 7例。不同病變范圍的食管鱗狀上皮低級別上皮內瘤變患者,其隨訪結果間差異無統計學意義 (χ2=2.881,P=0.237,見表1)。不同胃鏡下表現的食管鱗狀上皮低級別上皮內瘤變患者,其隨訪結果間差異有統計學意義 (H=20.685,P=0.000);兩兩比較結果:紅斑型與隆起型、糜爛型與隆起型、紅斑型與淺潰瘍型、糜爛型與淺潰瘍型比較,差異均有統計學意義 (P＜0.05,見表 2)。

表 1 42例食管黏膜低級別內瘤變患者不同病變范圍的隨訪結果 (例)Table 1 The follow-up results of 42 cases of esophageal low grade intraepithelial neoplasia with different lesions

表 2 42例食管黏膜低級別內瘤變患者不同內鏡分型的隨訪結果 (例)Table 2 The follow-up results of 42 cases of esophageal low grade intraepithelial neoplasia with different endoscopic classification

3 討論

流行病學研究表明:食管鱗狀上皮癌變是一個連續的逐步演進過程:正常→單純性增生→輕度不典型增生→中度不典型增生→重度不典型增生→原位癌→浸潤癌[3]。多數學者認為,食管鱗癌和高級別上皮內瘤變是一種相似疾病階段,故將食管鱗癌和高級別上皮內瘤變均作為終點事件[4]。不典型增生的轉歸是臨床醫師的主要關注點。本組研究顯示,共 12例(29.6%)發展至高級別上皮內瘤變或鱗癌。陳正言等[5]對 40例食管輕中度不典型增生患者隨訪 8年,發生食管鱗癌 9例,重度不典型增生 8例。本組研究顯示,食管鱗狀上皮低級別內瘤變發展至高級別上皮內瘤變或鱗癌與病變范圍無關,但病變直徑 ＞2.0 cm無一例病灶消失,6例加重至高級別上皮內瘤變或鱗癌,占50.0%。因本組病例較少,食管鱗狀上皮低級別內瘤變病變直徑超過 2 cm是否有更高癌變率,尚待繼續收集病例隨訪。另外,本研究結果顯示,不同內鏡分型的食管鱗狀上皮低級別上皮內瘤變患者的隨訪結果有顯著差異:紅斑型與隆起型、糜爛型與隆起型、紅斑型與淺潰瘍型、糜爛型與淺潰瘍型患者隨訪結果間有顯著差異。紅斑組 13例,無一例病灶加重至高級別上皮內瘤變,說明胃鏡下表現為紅斑,病理較其他內鏡類型穩定,不易加重。潰瘍型 6例,其中 4例近期 (均在 3個月 ～2年內)發展至高級別上皮內瘤變或鱗癌,提示胃鏡下表現為淺潰瘍應短期復查胃鏡,建議復查間期為 3個月。

本組病例中有 8例在 3個月后復查胃鏡病灶均消失。其中 1例息肉樣隆起,因病灶小,活檢后完全消失。其他包括淺潰瘍型 2例、紅斑型 3例、糜爛型 2例。考慮是否病理對區別低級別上皮內瘤變及與炎癥等有關的反應性或增生性改變的鑒別診斷上有較大困難相關。雖然對異型增生的診斷及分級均有固定的標準,但臨床上常出現細胞明顯增生的病變包括活動性炎癥、非甾體類抗炎藥所致的損傷,其他原因引起的淺表糜爛/潰瘍。這些病變可通過蠟塊深切、再次活檢或經過治療去除引起增生的原因后再活檢,多數病例可明確診斷[1]。故食管鱗狀上皮低級別上皮內瘤變隨訪,首次胃鏡復查應在確診后 3個月內。本組病例中有 22例保持低級別上皮內瘤變,占 52.4%。國內報道食管鱗狀上皮輕度和中度異型增生是較大的人群,是一個癌前狀態的群體,大部分病例經過長時間反復進退變化,最終演變成重度異型增生[3]。本組研究顯示,胃鏡下紅斑型病變較穩定,但 6例淺潰瘍型隨訪中無一例保持不變,再次提示淺潰瘍型須密切隨訪。

低級別上皮內瘤變大部分病灶鏡下表面為局部糜爛、充血,甚至成正常黏膜外觀,而且病變范圍多較小,因而臨床上要對其檢出并做出恰當的診斷有一定的難度,特別是在病例隨訪時,更易漏診。為了提高檢出陽性率,我們的經驗是:內鏡醫師觀察病變必須細致;視情況允許,盡量多做活檢,活檢時要求第一鉗必須準確;每次復檢均行復方碘溶液全食管染色,在碘染色下指導活檢[6]。本組病例經復方碘溶液染色后,部分原近似正常黏膜形成淡染區或不染區,部分病變范圍較原來明顯擴大。故在碘染色指引下活檢,能明顯提高陽性率。

總之,食管鱗狀上皮低級別上皮內瘤變在食管癌形成中有重要作用,在密切隨訪的同時,應采取積極阻斷治療,以降低食管癌的發病率。

1 張新華,周曉軍,李德本.胃腫瘤 WHO分類 2002年版新特點 [J].中華消化內鏡,2004,21(2):64-66.

2 Muto M,Sano Y,Fujii S,et al.Endoscopic diagnosis of intraepithelial squamous neoplasia in head and neck and esophageal mucosal sites[J].Digest Endosc,2006,18(3):2-5.

3 王國清,喬友林 .癌前病變研究 -食管癌發展的關鍵 [J].腫瘤研究與臨床,2003,15(1):3-4.

4 靳玉蘭,張偉,劉伯齊,等 .食管原位癌及癌前病變組織中 Ki67、P53蛋白的異常表達研究 [J].中華病理學雜志,2000,29(3):222-223.

5 陳正言,張蓓,沈小建,等 .食管黏膜良性增生和輕中度不典型增生的隨訪研究[J].中華消化雜志,2006,26(3):202-203.

6 張軍,龔均,羅金燕,等 .盧戈氏液染色診斷食管早期癌和表淺癌價值的評價 [J].中華消化內鏡雜志,1998,15(3):142-144.