血漿置換對肝功能衰竭患者血清細胞因子的影響

龔 玲,陳迎曉,景 釗,江 宇

細胞因子網絡在重型病毒性肝炎肝功能衰竭患者的肝臟變性壞死、肝細胞再生等方面發揮重要作用。人單核細胞趨化蛋白 -1(MCP-1)和表皮生長因子 (EGF)與肝細胞損傷及

本文創新點

肝衰竭發病機制復雜,大量細胞因子相互作用形成網絡,參與肝細胞的損傷和修復。研究肝功能衰竭過程中血漿置換對中小分子和代謝產物的影響和變化,能更準確地反映生物體系的狀態。本研究從與肝細胞損傷及再生密切相關的細胞因子——MCP-1與 EGF入手,探討了血漿置換治療肝功能衰竭的可能機制。再生密切相關。血漿置換技術是目前臨床上廣泛應用的肝功能衰竭輔助治療手段,其能否對肝功能衰竭患者體內的細胞因子MCP-1和 EGF產生影響報道少見。我院應用血漿置換治療46例肝功能衰竭患者,觀察其療效及治療前后患者血清 MCP-1和 EGF的變化,以探討血漿置換治療肝功能衰竭的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2004年9月—2009年 6月在我院住院的重型病毒性肝炎肝功能衰竭患者 46例,診斷標準參考 2000年修訂的病毒性肝炎防治方案[1]。男 30例,女 16例;年齡 25～67歲。急性重型病毒性肝炎患者 5例,亞急性重型病毒性肝炎患者 12例,慢性重型病毒性肝炎患者 29例。按病因分類,乙型病毒性肝炎 (乙肝)31例,乙肝合并丙型病毒性肝炎 (丙肝)5例,乙肝合并戊型病毒性肝炎 (戊肝 )4例,乙肝合并酒精性肝病 6例。

1.2 治療方法 所有患者在甘草甜素制劑、多烯磷脂酰膽堿、血漿、清蛋白等常規內科治療的基礎上進行血漿置換治療。患者均在治療前簽署知情同意協議書。血液凈化治療儀采用中空纖維膜型血漿分離器,血流速 100～150 ml/min,最高跨膜壓120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。每次置換量為 2 500～3 000 ml。46例共治療 73次,每例治療 1～4次,平均 1.6次,治療中根據凝血酶原時間 (PT)調整肝素和魚精蛋白用量,用非那根、地塞米松預防血漿變態反應,并進行心電、血壓監護。

1.3 療效判定標準 急性、亞急性重型病毒性肝炎以臨床治愈率為判斷標準,慢性重型病毒性肝炎以臨床好轉率作為判斷標準[2],治愈或好轉均視為有效;病情未能得到有效控制,患者自動出院或患者在醫院死亡均視為無效。

1.4 觀察指標 患者均于血漿置換治療前后分別無菌采集靜脈血 5 ml,常溫靜置 30 min后 1 500 r離心,分離血清。將血清置于 -20℃低溫冰箱保存待檢。采用 ELISA法檢測血清MCP-1、EGF水平,檢測試劑盒由美國 R＆D公司提供,整個實驗過程嚴格按照說明書操作。血漿置換治療前后檢查患者的肝功能、凝血功能及血氨 (NH3)水平。

1.5 統計學方法 采用 SPSS10.0軟件進行統計分析。計量資料用 (x±s)表示,治療前后比較采用配對 t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 46例肝功能衰竭患者經血漿置換治療后有效 22例,無效 24例,有效率為 47.8%。

2.2 治療前后血生化指標變化 血漿置換后患者血清總膽紅素 (TBIL)、丙氨酸氨基轉移酶 (ALT)、血 NH3水平及 PT較治療前顯著降低,差異有統計學意義 (P＜0.01,見表 1)。

2.3 血漿置換對肝功能衰竭患者血清 MCP-1、EGF的影響

肝功能衰竭患者治療前血清 MCP-1和 EGF水平分別為(384±162)ng/L和 (440±128)ng/L,治療后分別為 (336±146)ng/L和 (429±106)ng/L。治療前后兩組 MCP-1水平間差異有統計學意義 (t=4.506,P＜0.01);而治療前后兩組 EGF水平間差異無統計學意義 (t=1.498,P＞0.05)。

治療后,有效組和無效組肝功能衰竭患者血清 MCP-1水平均較治療前顯著下降,差異有統計學意義 (P＜0.05);而兩組患者血清 EGF水平與治療前比較,差異無統計學意義 (P＞0.05)。有效組肝功能衰竭患者治療前血清 MCP-1、EGF水平與無效組比較,差異無統計學意義 (P＞0.05);而治療后兩組患者血清 MCP-1水平間差異有統計學意義 (P＜0.05),血清 EGF水平間差異無統計學意義 (P＞0.05,見表2)。

表 1 血漿置換治療前后患者血生化指標比較 (x±s,n=46)Table 1 The biochemical average results prior to and following PE for patients

表 2 血漿置換治療前后不同療效組患者的 MCP-1和 EGF比較 (x±s,ng/L)Table 2 The average concentrations of MCP-1 and EGF in improved group and ineffective group prior to and following PE for patients

3 討論

本研究結果顯示經血漿置換治療后,患者生化指標明顯改善,血清 TBIL、ALT、血 NH3及 PT均較治療前顯著降低,表明血漿置換能夠暫時替代肝臟功能,有效清除膽紅素等有害物質,補充凝血因子等物質,糾正體內代謝紊亂,為肝細胞的修復和再生創造條件。本研究中血漿置換治療重型病毒性肝炎肝功能衰竭的有效率為 47.8%,表明血漿置換治療是重型肝炎肝功能衰竭的一種有效支持治療手段,治療有效率較高,與Akdogan等[3]的研究結果相似。

MCP-1屬于 β亞家族 (C-C趨化因子),是一種由 76個氨基酸組成的可溶性、堿性單鏈多肽分子,分子質量約 13～15 kD。MCP-1作為機體炎癥反應過程中一種重要的前炎性因子,其主要功能是趨化和激活單核/巨噬細胞,參與機體免疫應答[4]。肝病患者在內毒素、腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)、IL-1等作用下,機體產生大量 MCP-1,MCP-1主要促進單核細胞進入肝臟組織,MCP-1、TNF-α等能促進氧應激反應和核因子 -κB(NF-κB)轉錄而啟動炎性應答;同時單核細胞分化為巨噬細胞 (如肝枯否細胞),枯否細胞又能產生 TNF-α等多種致炎、抗炎細胞因子,引起肝臟病變[5]。目前認為,MCP-1參與了肝細胞的損傷機制,肝病患者血清MCP-1水平可以反映肝臟炎癥的嚴重程度。

EGF是作用于表皮細胞和間質細胞的一種強有力的細胞分裂促進因子,通過作用于靶細胞膜上特異受體 〔表皮生長因子受體 (EGFR)〕而發揮其生物學效應。研究表明,EGF可能是參與肝細胞再生的啟動因子和促進因子,且對受損肝細胞有直接保護作用,在肝細胞炎癥損傷、修復再生機制中占有重要地位。當肝臟發生炎癥、壞死或組織結構破壞后,患者血中 EGF水平隨肝細胞損傷程度的加重而漸增高,與患者肝臟受損的嚴重程度密切相關。

本研究結果發現,經血漿置換治療后患者血清 MCP-1水平較治療前顯著降低,表明血漿置換清除細胞因子 MCP-1的速度超過機體自身產生速度,這與血漿置換膜的孔徑為 0.2～0.4μm,可除去血液的中、小分子及與血漿蛋白結合的大分子毒性物質有關,也可能與血漿置換后其他炎性細胞因子清除[6],炎癥反應減輕致 MCP-1產生減少有關。分別比較治療前后不同療效的兩組患者血清 MCP-1水平,發現治療有效的患者血清 MCP-1水平較無效的患者降低更明顯,提示血漿置換治療能夠減少 MCP-1對免疫應答的啟動作用,糾正炎癥遞質的內穩態紊亂,防止肝細胞進一步壞死,為患者肝功能恢復贏得時機,從而改善其疾病轉歸。

本研究結果顯示,經血漿置換治療后患者血清 EGF水平無顯著變化,表明肝臟保護性因子 EGF水平不受血漿置換治療的影響,肝功能衰竭肝細胞損傷后肝組織再生反應不受血漿置換治療的影響。患者血清 EGF水平無變化的原因推測可能與 EGF在血液循環中以大分子量形式存在[7],自身的產生速度超過了置換清除的速度有關。

總之,血漿置換治療能夠部分清除促炎細胞因子 MCP-1水平,且不減少肝臟保護性因子 EGF水平,維持內環境相對穩定,從而減輕肝損傷的程度,促進肝臟功能恢復及肝組織的再生,延緩病情進展,改善預后。

1 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會,肝病學會.病毒性肝炎防治方案 [J].中華傳染病雜志,2001,19(1):56-62.

2 中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會人工肝學組.人工肝支持系統治療指征、標準及技術指南 [J].中華傳染病雜志,2002,20(4):254-258.

3 Akdogan M,Camci C,Gurakar A,et,al.The effect of total plasma exchange on fulminant hepatic failure[J].J Clin Apher,2006(2):96-99.

4 Deshmane SL,Kremlev S,Amini S,et al.Monocyte chemoattractant protein-1(MCP-1):an overview[J].J Interferon Cytokine Res,2009,29(6):313-326.

5 Karlmark KR,Wasmuth HE,Trautwein C,et al.Chemokine-directed immune cell infiltration in acute and chronic liver disease[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2008,2(2):233-242.

6 Yonekawa C,Nakae H,Tajimi K,et al.Effectiveness of combining plasma exchange and continuous hemodiafiltration in patients with postoperative liver failure[J].Artif Organs,2005,29(4):324-328.

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