急診經皮冠狀動脈介入治療術中冠狀動脈內注射鹽酸替羅非班對急性 ST段抬高型心肌梗死患者心肌灌注及心功能的影響

馬東星,劉惠亮,姚宏英,穆 雷,吳曉霞,韓 瑋,楊勝利,羅建平

急性 ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)后有效再灌注治療是挽救瀕死心肌、保存心室收縮功能、減少心肌梗死后主要不良心血管事件 (MACE)發生的關鍵[1]。急診經皮冠狀動脈介入治療 (PCI)已成為 STEMI再灌注治療的主要手段。STEMI的梗死相關冠狀動脈 (冠脈)常富含血栓,行 PCI必然會增加血栓脫落和遠端微循環栓塞的可能,部分患者即使及時開通梗死相關血管 (IRA),獲得心肌梗死溶栓試驗 (TIMI)血流分級 3級,還是會出現無復流現象[1]。許多研究顯示無復流現象與患者左室功能惡化及預后不良事件直接相關[2]。血小板膜糖蛋白 (GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可提供最有效的抗血小板作用,將會減少急診 PCI術中的冠脈血栓負荷和繼發的遠端微循環栓塞,有助于真正恢復冠脈血流和心肌組織水平灌注[3]。本研究旨在評價急診 PCI時冠脈內注射國產鹽酸替羅非班治療對 STEMI患者心肌灌注及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 入選標準:明確 STEMI診斷并接受 PCI治療;造影后證實IRA前向血流 TIMI 0級。排除標準:STEMI發病 ＞12 h;已知有凝血疾病、血小板疾病、血小板減少癥病史;收縮壓≥180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒張壓≥110 mm Hg者;有出血性腦卒中病史;對阿司匹林或肝素過敏或耐藥 (包括肝素引起的血小板減少);有嚴重的肝、腎功能不全的患者;年齡 ＞70歲。

1.2 一般資料 選擇 2007年 7月—2008年 12月在我科住院確診符合上述條件的 STEMI患者 70例,根據隨機數字表將其隨機分為兩組:觀察組 (36例)和對照組 (34例)。兩組患者的性別、年齡、身高、體質量、病史等基線特征間有均衡性(見表 1)。

1.3 方法 入選患者造影術前均嚼服阿司匹林 300 mg、氫氯吡格雷 300 mg,普通肝素 3 000 U靜脈注射,在冠脈造影前常規鹽酸替羅非班 (欣維寧,武漢遠大制藥集團股份有限公司生產)10μg/kg靜脈注射,隨后以 0.15μg·kg-1·min-1持續靜脈滴注 36～48 h。PTCA導絲通過病變、第一次球囊擴張。然后觀察組患者給予鹽酸替羅非班 10μg/kg冠脈內注射;對照組患者給予等量的 0.9%氯化鈉注射液冠脈內注射。術后兩組均給予阿司匹林 100 mg,1次/d,長期口服;氫氯吡格雷75 mg,1次/d,至少維持 12個月;低分子肝素 40 mg皮下注射7 d。

1.4 觀察指標 (1)術后即刻造影結果;(2)術后 2 h心電圖 ST段回落程度、磷酸肌酸激酶同工酶 (CK-MB)峰值及峰值時間;(3)術后 7、30、180 d左室射血分數 (EF)、左室舒張末期內徑 (LVEDD)和左室收縮末期內徑(LVESD);(4)180 d MACE發生率,MACE包括:頻繁發作的心絞痛、再梗死、再次靶血管重建、死亡;(5)住院期間出血并發癥。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 11.5軟件包進行統計檢驗。計量資料用 (x±s)表示,計數資料以百分率表示,分別行 t檢驗和 χ2檢驗;P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后再灌注指標比較 兩組患者 TIMI 3級血流率間差異無統計學意義 (P＞0.05);但兩組患者校正 TIMI幀數、術后2 h ST段回落程度、CK-MB峰值及峰值時間、IRA無復流發生率間比較,差異均有統計學意義 (P＜0.05,見表 2)。觀察組患者術后 7、30、180 d的 EF、LVEDD、LVESD與對照組比較,差異均有統計學意義 (P＜0.05,見表 3)。

2.2 MACE及不良反應發生率比較 觀察組和對照組患者術后 180 d MACE發生率分別為 4.0%(15/36)和 6.0%(20/34),差異有統計學意義 (P＜0.05)。

圍術期和住院期間,兩組均未發生大量出血、心包積血及腦出血并發癥;用藥后兩組血小板計數和血紅蛋白水平較用藥前有所減少,但均在正常范圍內。觀察組有 2例發生口腔黏膜出血,兩組各有 1例導尿致尿道損傷出血。觀察組出血事件發生率 (8.1%,3/36)與對照組 (3%,1/34)比較,差異無統計學意義 (χ2=10.2,P＞0.05)。

表 1 兩組患者基線特征比較Table 1 The comparison of the baseline characters between the two groups

注:CK-MB=磷酸肌酸激酶同工酶

表 3 兩組患者術后 EF和 LVEDD及LVESD比較 (x±s)Table 3 The comparison of the EF,LVEDD and LVESD between the two groups

表 2 兩組患者術后再灌注指標比較 (x±s)Table 2 The comparison of the reperfusion between the two groups

3 討論

急性心肌梗死患者接受急診 PCI能顯著提高梗死相關血管的開通率,恢復心肌灌注,改善預后。但理想的心肌灌注不僅包括大的冠脈血管的血流恢復,心肌組織水平灌注的恢復更加重要,其與心臟整體功能的恢復及預后密切相關[2]。研究顯示,即使梗死相關動脈完全重建 (TIMI 3級),梗死區仍存在微循環缺血狀態[4]。

GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可以阻斷血小板聚集的最終環節,即阻斷纖維蛋白原與 GPⅡb/Ⅲa受體的結合,被認為是現今最強的抗血小板聚集藥物。有研究發現在急診 PCI中聯合應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗不僅能恢復和維持冠脈血流暢通,還能預防冠脈遠端栓塞和微循環障礙,改善心肌血流灌注[1-2,4]。2004年 ACC/AHA的 STEMI治療指南推薦:STEMI患者直接 PCI術前 (無論是否置入支架)應盡早開始阿昔單抗治療 (Ⅱa B類適應證),同時亦可以考慮應用替羅非班或埃替巴肽治療 (Ⅱb C類適應證)[3]。

本研究結果顯示,在 STEMI患者行 PCI時冠脈內補充負荷劑量替羅非班,與對照組相比,RI A TIMI 3級血流率間無顯著差異,但前者在反映心肌灌注水平的校正 TIMI幀數、術后 2 h ST段回落程度、CK-MB峰值及峰值時間均優于對照組,RIA無復流發生顯著減少,與近期文獻報道一致[5-6],提示替羅非班不僅可以改善心外膜下大血管的開放,還改善了遠端微循環的功能,其機制可能包括:抑制血小板激活和聚集,減少病變部位血栓負荷;抑制炎性物質釋放、改善內皮功能;減少 PCI過程中微血栓脫落、有效防止和減輕遠端栓塞。心肌灌注增加,縮小了心肌無再流區域及梗死面積,心功能得到改善,反映在臨床觀測指標中,包括術后 7、30、180 d的 EF、LVEDD、LVESD等指標,替羅非班冠脈注射患者均優于 0.9%氯化鈉注射液冠脈注射者。

在 180 d的隨訪期間,冠脈內補充負荷劑量替羅非班者的MACE,包括頻發心絞痛、死亡、再梗死、再次靶血管重建等的發生率顯著低于對照組;而主要不良反應:出血、血小板減少等發生率在兩組間無顯著差別,提示冠脈內補充負荷量的替羅非班是安全的,但仍需大規模試驗進一步證實。

目前有關替羅非班應用于 PCI治療 STEMI、同時冠脈內負荷劑量補充替羅非班的使用劑量及遠期預后的研究尚少,本研究臨床觀察的樣本例數較少,尚有待于更大樣本的隨機對照試驗去進一步證實其安全性和療效。

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2 楊新春,徐立,王樂豐,等 .國產替羅非班對急性心肌梗死患者急診介入治療術后冠脈血流和心肌灌注的影響研究 [J].中國循環雜志,2006,21(1):4-6.

3 Silber S,Albertsson P,Aviles FF,et al.Guidelines for percutaneous coronary interventions:the task force for percutaneouscoronary interventions of the european society of cardiology[J].Eur Heart J,2005,26(8):804-847.

4 Petronioa AS,Rovai D,Musumeci G,et al.Effects of abciximab on microvascular integrity and left ventricular functional recovery in patients with acute infarction treatd by primary coronary angioplasty[J].Eur Heart J,2003,24(1):67-76.

5 衛麗,李學奇,金恩澤,等 .冠脈內注射替羅非班治療急性冠脈綜合征介入術后無復流的有效性和安全性 [J].心臟雜志,2009,21(1):66-68.

6 Yang TY,Chang ST,Chung CM,et al.Restoration of normal coronary flow with tirofiban by intracoronary administrion for no-reflow phenomenon after stent deployment[J].Int Heart J,2005,46(1):139-145.