“醒腦開(kāi)竅針刺法”對(duì)照非經(jīng)穴點(diǎn)的設(shè)立
——經(jīng)穴特異性臨床研究的方法探討

李筱媛 李 軍

(1天津中醫(yī)藥大學(xué) 02級(jí)七年制研究生,天津市南開(kāi)區(qū)鞍山西道 314號(hào),300193;2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸部)

針灸臨床研究應(yīng)從中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論入手,在取穴、針刺手法等方面實(shí)行設(shè)計(jì)實(shí)施合理化、規(guī)范化,建立科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、可信度高、可重復(fù)性好的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)方法。1995年 WTO制定并公布了《針灸臨床研究指南》[1],推薦隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(Randomized Controlled Trial,RCT)作為現(xiàn)代臨床研究中的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于針灸臨床研究。在針刺臨床研究中,Klaus Linde[2]、Dieter Melchart[3]、Haake[4]認(rèn)為在治療偏頭痛、緊張性頭痛、慢性腰痛某些疾病時(shí),刺激經(jīng)穴點(diǎn)與非穴點(diǎn)并無(wú)明顯療效差異。這些結(jié)論對(duì)經(jīng)穴特異性提出質(zhì)疑,經(jīng)穴特異性是針灸作為一種醫(yī)療行為,進(jìn)行臨床和科研的基礎(chǔ)。需要明確的是,在針刺臨床 RCT中,對(duì)其有效性、安全性以及技術(shù)特性的評(píng)估,要以正確嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜⊙ǚ椒ê驮O(shè)立科學(xué)合理的非穴點(diǎn)安慰對(duì)照為前提。醒腦開(kāi)竅針刺法作為一種相對(duì)完善、量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化的針刺理論和方法,取得了良好的臨床療效[5-7]和一系列實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)[8-10]。我們以醒腦開(kāi)竅針刺法治療腦梗死為藍(lán)本,探討在經(jīng)穴特異性的針刺臨床 RCT中,如何合理的建立非穴點(diǎn)對(duì)照組,進(jìn)行經(jīng)穴特異性效應(yīng)及關(guān)鍵影響因素的相關(guān)研究。

1 各類(lèi)針刺對(duì)照非經(jīng)穴點(diǎn)的設(shè)立及評(píng)價(jià)

目前針灸臨床實(shí)驗(yàn)中,有的設(shè)計(jì)選取穴位旁開(kāi)某特定長(zhǎng)度點(diǎn)作為非穴點(diǎn),比如新英格蘭醫(yī)學(xué)研究所與哈佛大學(xué)研究針刺治療高血壓病的實(shí)驗(yàn)中都采用了這一方法[11],其安慰非穴點(diǎn)在距離經(jīng)穴點(diǎn)大約 2cm處。這類(lèi)非穴點(diǎn)的確立方法簡(jiǎn)單易行,而且由于距離穴點(diǎn)比較近,避盲性較好,但是并未強(qiáng)調(diào)非穴點(diǎn)的選取避開(kāi)經(jīng)絡(luò),在面部、足部等經(jīng)穴分布密集處,非穴點(diǎn)很容易落在其他經(jīng)絡(luò)上。這類(lèi)設(shè)計(jì)雖然能夠與穴點(diǎn)作對(duì)照,但是忽視了經(jīng)脈分布循行及其相互作用,未免有失偏頗。有的實(shí)驗(yàn)[12]選擇遠(yuǎn)離具有特定療效穴點(diǎn)的非治療相關(guān)穴點(diǎn)作為對(duì)照,其目的是為了驗(yàn)證穴位特異性治療作用,對(duì)于有一定針刺經(jīng)驗(yàn)的受試者,可能造成受試者心理因素引起的偏倚。

2 基于醒腦開(kāi)竅針刺法,建立非經(jīng)穴點(diǎn)對(duì)照組

2.1 實(shí)驗(yàn)?zāi)康募胺茄c(diǎn)選取方法 基于醒腦開(kāi)竅針刺法治療腦梗死,設(shè)計(jì)臨床 RCT探討經(jīng)穴特異性及關(guān)鍵影響因素,建立醒腦開(kāi)竅針刺組及其非經(jīng)穴點(diǎn)對(duì)照組模型,實(shí)施干預(yù)措施,鑒別獲取參數(shù)的差異,評(píng)價(jià)臨床療效,從而觀察處理因素的真實(shí)性。選取對(duì)照非穴點(diǎn)分為以下幾步:1)根據(jù) WTO所制定的國(guó)際取穴標(biāo)準(zhǔn),正確選取待研究穴位點(diǎn)。2)繪制出該處體表區(qū)域分布的穴點(diǎn)所屬經(jīng)脈及相鄰相近經(jīng)脈循行路線。3)以該穴點(diǎn)為圓心,半徑 5cm作圓,鎖定此區(qū)域即為非穴點(diǎn)選取范圍。4)在已規(guī)劃的范圍中,避開(kāi)穴位點(diǎn)以及先前所繪各條經(jīng)脈循行線,盡可能靠近穴位點(diǎn),選取某處非經(jīng)非穴的相關(guān)點(diǎn)作為對(duì)照研究非穴點(diǎn)。由此即可展開(kāi)下一步針灸臨床隨機(jī)對(duì)照研究的設(shè)計(jì)以及實(shí)施。

2.2 醒腦開(kāi)竅法主穴及部分輔穴的對(duì)照非經(jīng)穴點(diǎn)定位 內(nèi)關(guān)對(duì)照點(diǎn):非穴點(diǎn)取前臂掌側(cè),腕橫紋上 2寸,橈側(cè)腕屈肌腱與肱橈肌腱之間,水平平內(nèi)關(guān)穴(見(jiàn)圖1)。水溝對(duì)照點(diǎn):非穴點(diǎn)取在面部,水溝穴旁開(kāi)約 1寸,嘴角直上(見(jiàn)圖 2)。三陰交對(duì)照點(diǎn):非穴點(diǎn)取小腿內(nèi)側(cè),足內(nèi)踝尖上 3寸,脛骨內(nèi)側(cè)緣前方,約三陰交前1.25寸(見(jiàn)圖 3)。極泉(醒腦開(kāi)竅法中所定極泉)對(duì)照點(diǎn):非穴點(diǎn)取上臂外展,腋窩頂點(diǎn)下 1寸,向前 1寸許,避開(kāi)腋毛,肱二頭肌肌腹上(見(jiàn)圖 4)。尺澤對(duì)照點(diǎn):非穴點(diǎn)取屈肘 120°,尺澤與曲池連線中點(diǎn),橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌腱橈側(cè)(見(jiàn)圖 5)。委中對(duì)照點(diǎn):非穴點(diǎn)取腘橫紋中點(diǎn)下 2寸,向外旁開(kāi) 1寸,腓骨長(zhǎng)肌肌腹上(見(jiàn)圖 6)。

2.3 選取理由及評(píng)價(jià) 1)對(duì)照性好。本實(shí)驗(yàn)以探討經(jīng)穴特異性為目的,在經(jīng)穴旁選取非穴點(diǎn)作為對(duì)照,得出的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)具有說(shuō)服力。近年來(lái)有的實(shí)驗(yàn)從神經(jīng)節(jié)段、局部組織解剖結(jié)構(gòu)等方面入手,偏重于經(jīng)穴的形態(tài)學(xué)研究,形態(tài)學(xué)相關(guān)參數(shù)不能夠完全解釋清楚經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì),所以在設(shè)立非穴點(diǎn)時(shí)就沒(méi)有避諱實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的形態(tài)位相近情況。2)避盲性好。由于穴點(diǎn)與非穴點(diǎn)生理解剖位相近,實(shí)際操作時(shí)受試者不容易覺(jué)察到位置上的區(qū)別,操作手法一致,即使是有過(guò)針刺治療經(jīng)驗(yàn)的受試者也不易區(qū)分,保證盡量避免受試者疑慮心理,克服由于受試者的主觀因素所導(dǎo)致的研究結(jié)果的偏倚。由于不能對(duì)針刺操作者實(shí)行盲法,因此設(shè)計(jì)為單盲。3)重復(fù)性好。這種非穴點(diǎn)建立方法簡(jiǎn)易明了,可操作性高,可以用于大部分病癥的臨床研究,通過(guò)進(jìn)一步改進(jìn)推廣為標(biāo)準(zhǔn)協(xié)議,希望能對(duì)針灸臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化提供一點(diǎn)幫助。

3 結(jié)語(yǔ)

1997年 11月美國(guó)衛(wèi)生研究院(NIH)舉行針刺療法聽(tīng)證會(huì),總結(jié)報(bào)告指出[13]:“針刺療法目前不被人們普遍接受的原因是尚缺乏高質(zhì)量的臨床療效對(duì)比資料,以及進(jìn)一步的理論上的研究。”如何有機(jī)、靈活將循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)運(yùn)用到針灸臨床實(shí)驗(yàn)中,得出高效能的信息給予切片分析,關(guān)系到針灸未來(lái)的發(fā)展。在尊重傳統(tǒng)理論的同時(shí),賦予針灸新的科學(xué)內(nèi)涵,這就是針灸發(fā)展的動(dòng)力。

[1]李春梅.世界衛(wèi)生組織西太區(qū)發(fā)表《針灸臨床研究規(guī)范》.國(guó)外醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥分冊(cè),1995,17(4):3-9.

[2]Dieter Melchart,Andrea Streng,Andrea Hoppe,etal.Acupuncture in patients with tension-type headache:random ised controlled trial.BMJ,2005,331(7):376-382.

[3]Klaus Linde,Andrea Streng,Susanne Jürgens,etal.Acupuncture for Patients With Migraine.JAMA,2005,4,293(17):2118-2125.

[4]Haake M,Muller H,Schade-Brittinger C,et al.The German multicenter,randomized,partially blinded,prospective trial of acupuncture for chronic low-back pain:a prelim inary report on the rationaland design of the trial.Altern ComplMed,2003,9(5):763-770.

[5]石學(xué)敏.以針灸治療為中心的中風(fēng)診療體系.江蘇中醫(yī),1999,20(8):3-4.

[6]段躍武,孫雪江,朱美華.“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療急性中風(fēng)病 80例臨床研究.針灸臨床雜志,2005,21(1):44-45.

[7]郭琳,石學(xué)敏.“醒腦開(kāi)竅”針刺法治療中風(fēng)病 750例.中醫(yī)雜志,2006,47(7):523.

[8]溫景榮,趙曉峰,王舒,等.“醒腦開(kāi)竅”針刺法對(duì)局灶性腦缺血大鼠海馬蛋白質(zhì)組學(xué)影響的研究,2007,24(6):447-451.

[9]郭永明.“醒腦開(kāi)竅”針?lè)▽?duì)局灶性腦缺血大鼠炎性細(xì)胞因子及黏附分子的影響.天津中醫(yī)學(xué)院 99級(jí)博士畢業(yè)論文,2002:80.

[10]王舒,魯斌.醒腦開(kāi)竅針刺法干預(yù)實(shí)驗(yàn)性腦梗塞大鼠熱休克蛋白基因表達(dá)研究.中國(guó)針灸,2001,21(2):107.

[11]Macklin E A,Wayne PM,Kalish L A,et al.Stop hypertensionwith the acupuncture research program(SHARP):results of a randomized,controlled clinical trial.Hypertension,2006,48(5):838-845.

[12]Roschke J,Wolf C,Miller MJ,et al.The benefit from whole body acupuncture in major depression.Affect Disord 2007,57(1-3):73-81.

[13]陳漢平.關(guān)于針灸學(xué)及其研究思路和方法的若干認(rèn)識(shí).上海中醫(yī)藥雜志,2002,2(3):5.

(2009-01-22收稿)