中醫推拿治療小兒腦性癱瘓 266例的臨床研究

劉振寰 趙 勇 羅冠君 李 諾 招文健

(1廣州中醫藥大學附屬南海婦產兒童醫院;2廣東省佛山市南海桂城)

腦性癱瘓(Cerebral Palsy,CP)是出生前至出生后1歲內,大腦發育時期非進行性腦損傷所致的綜合征。我們對腦癱患者進行了中醫家庭康復按摩法臨床應用研究,經過十多年的臨床應用取得較好效果,并于2005年 -2006年對 266例腦癱患者進行了中醫推拿治療的科學評估。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇我院小兒神經康復科住院的痙攣型腦癱患兒 286例,其中男性 166例,女性 120例;10個月 ～1歲 64例,1歲 ～3歲 163例,3歲 ～ 7歲 55例,7～14歲 4例。腦癱診斷標準、分類參照 2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會制訂的小兒腦癱診斷標準[1]確診為小兒腦癱。肌張力評定按照改良 Ashworth肌張力分級法,其中肌張力Ⅰ +級 ～Ⅱ級 81例,肌張力Ⅱ級 ～Ⅲ級 124例,肌張力Ⅲ級 ～Ⅳ級 77例,肌張力Ⅳ級 4例。按綜合痙攣量表(CSS)評定患者的痙攣程度,其中輕度痙攣 80例,中度痙攣 142例,重度痙攣64例。

1.2 研究方法 推拿治療前后以量角器測定各患兒踝關節活動度。踝關節活動度測量方法:患兒仰臥位,屈膝屈髖 90°,家長用玩具逗引患兒以分散患兒注意力,放松下肢,測量者以左手握患兒小腿部,右手掌根貼患兒足跟,用手掌以中等力壓患兒足掌至最大限度,助手以量角器測量足背與小腿之間的夾角,分別測定3次后取平均值,并進行綜合痙攣量表(CSS)評分。綜合痙攣量表(CSS)主要應用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評定,內容包括跟腱反射、小腿三頭肌的肌張力及踝陣攣,評分標準[2]如下。1)跟腱反射:0分,無反射;1分,反射減弱;2分,反射正常;3分,反射活躍;4分,反射亢進。2)踝跖屈肌群肌張力:0分,無阻力;2分,阻力減低;4分,正常阻力;6分,阻力輕到中度增加;8分,阻力重度增加。3)踝陣攣:1分,無陣攣;2分,陣攣 1～2次;3分,陣攣 2次以上;4分,陣攣持續超過 30s。共分 4個等級,輕度痙攣 7～9分,中度痙攣 10-12分,重度痙攣 13～16分。用改良 Ashworth肌張力評定法,評定患兒推拿前后的肌張力并分級。

小兒腦癱推拿療法有:1)循經點穴按摩:按摩醫師先以左手固定患兒一側足部,右手以拇指或食指在小腿部分別沿膀胱經、膽經、腎經、脾經自上而下揉推,重點按揉承筋、承山等穴,每經推揉 3次;補脾經,用大拇指旋揉患兒拇指羅紋 50～100次,用于脾胃虛弱、氣血不足所致的肌肉消瘦、軟弱無力等。推胃經,用拇指旋揉患兒拇指近端指節 50～100次,摩腹、按揉足三里10次。補腎經,用拇指離心性直推患兒小指羅紋面,有補腎益腦、溫養下元之功,可用于先天不足,久病體虛的腦癱患兒。2)健脾益氣按摩法:健脾益氣按摩手法可以消食和中、調節陰陽、理氣血、和臟腑,促進脾胃運化、營養吸收,從而提高患兒體質。健脾益氣按摩法的手法:摩腹,患兒取仰臥位,術者用一手四指腹著力于腹部,以神闕穴為中心順時針旋摩 5min,推揉中脘,揉 50～100次,分推腹陰陽 50～100次。按摩足三里與捏脊療法組成。3)捏脊療法:患兒取俯臥位,術者雙手食指緊貼皮膚向上推,拇指向下按壓。沿督脈由下(長強穴)至上(大椎穴)緩慢推拿共 7次在推至脾俞、腎俞穴時進行點壓數次,以健脾益腎。此法有調陰陽、理氣血、和臟腑,用于小兒先天不足、頸軟不能豎頭、腰軟不能獨坐等。多與補脾經,摩腹,按揉足三里合用。腦癱推拿按摩法的療程:每次 20～30min,每日 1～2次,30天為 1個療程。4)節段性按摩法:節段性按摩的主要作用是反射性地刺激脊髓的節段性裝置(感受裝置包括皮膚的一定區域,如肌肉、韌帶、肌腱的感受器),對立直反射促通有較好作用,使其和脊柱肌的營養和血供同時得到改善。達到大運動功能(坐、站、爬、行)恢復。上肢癱按摩脊柱的頸、胸段,下肢癱按摩脊柱的腰骶段。節段性按摩手法移動法,按摩部位是脊柱棘突兩側,術者用拇指指面或中指指面沿脊柱上下移動。鉆法是術者拇指與其余四指分居脊柱兩側,用拇指或中指在脊神經根出口處做環狀或螺旋狀運動,從一個脊髓節段至另一個脊髓節段,按摩手指與支持手指同時移動。鋸法是雙手橫跨脊髓棘突,兩手指間形成按摩區的皮膚突起,雙手做拉鋸樣運動。此外,還有牽拉法和震顫法。5)足底按摩法:足底按摩法的目的:足底按摩能通過刺激足部相應腦部、脊柱、四肢反射區,調節人體內部的機能,協調其平衡。緩解足底屈肌痙攣。為促通站位立直及平衡而創造條件。先按摩足底的腦部、小腦、腎、肝、平衡、脾六個反射區。足底按摩法常用的手法:按壓法:用大拇指指端、指腹或指關節按壓反射區,按壓的力度可大可小。推拿法:食指、中指彎曲,用指腹用力于足反射區的受力部位后,可做單方向直線或弧形推進,不宜做往返推動。掐法:用手指在反射區掐捏。按摩時,由淺入深。捻法:用拇指和食指腹掐住一定的部位,對稱捻動,動作要靈活。此類方法適用于趾關節部位。足底按摩法的療程:每日 1～2次,每次 10～15min。6)促肌力恢復按摩法:促肌力恢復按摩主要作用機理是通過一定的手法,刺激肌肉收縮舒張,從而提高肌肉力量,使動作肌與拮抗肌保持協調的作用。促肌力恢復按摩法對于頸腰軟、豎頭、獨坐不能完成者有較好作用。按摩部位主要有髖關節、肩關節相關肌群、頸部、腰背部、大腿等。促肌力恢復按摩法常用手法:三線刺激按摩法,將按摩部位分為內側、中間、外側三線,術者大拇指沿著這三線運用揉、按、推復式手法,由上到下推拿。點穴法:術者以中指指背面點穴,并用力揉壓。上肢取肩井、肌匯、手五里、曲池等穴,下肢取秩邊、環跳、承扶、殷門、風市、梁丘、伏兔等穴。還有空心拳叩擊法等。以上手法每次 10～20min,每日 1～2次。7)關節活動度按摩法:痙攣型及手足徐動型腦癱患兒多存在肌張力高、關節活動度差。推拿手法有旋、搖、屈、牽四法,旋法是對關節的扭錯運動;搖法是對關節的環轉運動;牽法是固定關節端,對關節另一端進行牽拉。此類手法有滑利關節、松解肌腱攣縮,緩解肌肉痙攣、柔筋壯骨、調理氣血之功,增大四肢關節活動度。關節活動度按摩手法:抖肩法,術者雙手同時握住患兒單手的食指、中指、無名指、小指手指搖動、當搖力傳到肩部時,突然抖動一次。搖肘法:患兒取仰臥位,患肢上臂平放于床面,肘關節屈曲 90°～135°,術者一手握其上臂遠端作固定、另一手握其腕部將前臂作屈伸與旋前、旋后運動 10～15次,此法是肘關節屈伸和聯合動作,具有改善肘關節活動的作用。屈伸牽腕法:術者雙手并列按于患肢腕關節下端,拇指并列于腕背側,指端朝向前臂,另四指托于手掌,然后將患兒手腕屈伸抖牽 10～15次。踝屈伸法:按搖踝法的操作體位,對踝關節作跖屈 5～10次;或一手按患兒小腿前下方,另一手握足背向其足底方向推壓,致使踝關節跖屈 5～10次。每次 15～20m in,每日 1～2次。

推拿注意事項:首先選擇好背景音樂的治療環境,應選擇簡單、抒情輕音樂,和緩柔情、舒暢、節奏平和的音樂環境中進行推拿,音量不宜超過 40～60分貝。腦性癱瘓伴有神經興奮性增高,易緊張、易驚跳、易哭鬧,應選擇藍色、綠色為基調的環境中進行,使腦性癱瘓患者肌肉松弛。可以緩解和調節患兒的情緒,降低患兒肌肉的張力。按摩必須將手指甲剪短并修理圓滑以免劃傷患兒;按摩手法非常注意操作方向、次數、頻率和強度。按摩時力度以患兒能接受而無異常反抗姿態出現為適合;按摩時動作要圓潤、流利,力度要適合,用力要輕,切忌用力硬拉,以防關節脫位,以免拉傷患兒的筋骨;按摩時抵抗力大,肌緊張亢進易引起過度緊張者,應用輕而緩慢的動作;操作時應在按摩部位及雙手沾一些滑石粉或護膚油等,以避免摩擦傷。按摩時據患兒年齡、體質決定推拿次數,一般從少到多,按摩次數逐漸加大。肌肉緊張、功能障礙者,先用一般手法放松肌肉。腦癱推拿按摩法的療程:每次 20～30min,每日 1～2次,30天為 1個療程。

1.3 療效評定標準 關節活動度以被動踝背伸角度增加 20°以上或達到正常范圍,改良 Ashworth肌張力分級判定為治療后恢復正常為顯效,治療后肌張力較治療前降低Ⅱ ～Ⅰ級,關節活動度增加 10°～20°為有效,治療后肌張力無大的改變,關節活動度無明顯改善為無效。主動踝背伸角度增加 10°以上為顯效,增加5°～10°為有效,增加小于 5°為無效。痙攣程度按綜合痙攣評定法判斷,以降低 1個級別為有效,不足 1個級別為無效。按前法測定患兒足背屈角及 CSS評分。推拿每日 1次,30天為 1個療程。康復評定連續測定3天。取其患兒推拿前后踝關節背屈活動度及 CSS評均分值。

1.4 統計學方法 統計學分析采用 t檢驗,數據處理采用 SPSS12.0軟件包。

2 結果

患兒治療 30天后結果,顯效 98例(占 37.40%),有效 155例(占 59.16%),無效 9例(占 3.44%)。治療后關節活動度接近或恢復正常活動范圍者 253例(占 96.56%),無改變者 9例(占 3.44%)。見表 1。

表 1 推拿前后關節活動度與CSS評分對比結果 (±s)

表 1 推拿前后關節活動度與CSS評分對比結果 (±s)

治療前 85.72±11.39 11.24±2.32治療后 73.29±9.78 8.073±2.26 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

痙攣型腦癱主要表現為頭項硬、口硬、手硬、足硬、肌肉硬,屬中醫學“五硬”范疇。現代中醫學家多認為腦癱的主要發病原因為先天因素,產前、產時、產后的各種因素或造成胎兒在母體內未能得到氣血充養,髓海不足;或造成先天之本不足,腎精無以生髓充腦;或血瘀、痰凝、腦絡阻滯[3]。腦癱發病的內因主要為小兒先天稟賦不足,后天失養;外因為風、痰等外邪入侵經絡或臟腑,久之則陰虛風動,痰瘀阻絡。目前中醫臨床治療腦癱多從臟腑辨證入手,通過益肝腎補脾氣,調養心神,促進腦癱兒童正常的生長發育,減少異常姿勢及異常運動模式。

中醫推拿療法是我國治療腦癱的特色療法之一,其主要是將各種不同的推拿手法作用于患兒體表相關的部位及經絡、穴位,一方面通過反射作用,引起生理的變化,使局部血管擴張,增加局部血液循環,改善顱內腦組織的血氧供給,促進水腫、瘀血等病理產物的吸收,使損傷的腦組織得到修復再生,達到恢復腦組織正常的生理功能的目的[4]面通過刺激各經穴點,起到疏通經絡、行氣活血、調整臟腑、理筋散結作用,通過經絡內聯臟腑,外通肢節的功能從而達到調整腦癱兒童整個機體功能的作用。現代研究證明推拿手法可改善局部血液循環,能有效防止肌萎縮。另外,適當的被動運動可增加肌肉的延展性,促進被牽拉肌肉放松,使肌肉的黏滯性降低[5]利關節作用,可改善關節活動度。

本療法的特點在于細化和創新了腦癱的中醫推拿療法,通過整體辨證施治,并結合局部的病理變化,將循經點穴按摩、健脾益氣按摩、捏脊、足底按摩、階段性按摩、促肌力恢復按摩及關節活動度按摩七種按摩方法綜合應用于腦癱兒童的康復治療中,通過機械和化學刺激等不同方式作用于體表,以達到緩解肌痙攣、改善循環、調節呼吸頻率、增加關節活動度、改善平衡能力以及、舒筋活絡、強筋健骨之目的。同時在治療過程中應用了背景音樂,既分散了患者的注意力,又可緩解肌緊張,提高了患兒與治療師的配合程度,取得了更好的治療效果。

[1]《中華兒科雜志》編輯委員會,中華醫學會兒科學分會神經學組.小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型.中華兒科雜志,2005,(4):262.

[2]劉振寰.兒腦癱家庭康復[M].香港醫藥出版社,2005:5.

[3]江育仁.實用中醫兒科學[M].上海:上海科學技術出版社,1995:280.

[4]劉茂蘭,萬海玲.推拿治療小兒腦癱臨床體會.江西中醫學院學報,2000,12(3):44.

[5]史惟,王素娟,廖元貴,等.運動發育推拿法治療小兒腦癱療效觀察.中國康復理論與實踐,2004,10(12):772-773.

(2009-09-02收稿)