中醫(yī)推拿治療小兒腦性癱瘓 266例的臨床研究

劉振寰 趙 勇 羅冠君 李 諾 招文健

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院;2廣東省佛山市南海桂城)

腦性癱瘓(Cerebral Palsy,CP)是出生前至出生后1歲內(nèi),大腦發(fā)育時(shí)期非進(jìn)行性腦損傷所致的綜合征。我們對(duì)腦癱患者進(jìn)行了中醫(yī)家庭康復(fù)按摩法臨床應(yīng)用研究,經(jīng)過十多年的臨床應(yīng)用取得較好效果,并于2005年 -2006年對(duì) 266例腦癱患者進(jìn)行了中醫(yī)推拿治療的科學(xué)評(píng)估。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院小兒神經(jīng)康復(fù)科住院的痙攣型腦癱患兒 286例,其中男性 166例,女性 120例;10個(gè)月 ～1歲 64例,1歲 ～3歲 163例,3歲 ～ 7歲 55例,7～14歲 4例。腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類參照 2004年全國小兒腦性癱瘓專題研討會(huì)制訂的小兒腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]確診為小兒腦癱。肌張力評(píng)定按照改良 Ashworth肌張力分級(jí)法,其中肌張力Ⅰ +級(jí) ～Ⅱ級(jí) 81例,肌張力Ⅱ級(jí) ～Ⅲ級(jí) 124例,肌張力Ⅲ級(jí) ～Ⅳ級(jí) 77例,肌張力Ⅳ級(jí) 4例。按綜合痙攣量表(CSS)評(píng)定患者的痙攣程度,其中輕度痙攣 80例,中度痙攣 142例,重度痙攣64例。

1.2 研究方法 推拿治療前后以量角器測(cè)定各患兒踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量方法:患兒仰臥位,屈膝屈髖 90°,家長(zhǎng)用玩具逗引患兒以分散患兒注意力,放松下肢,測(cè)量者以左手握患兒小腿部,右手掌根貼患兒足跟,用手掌以中等力壓患兒足掌至最大限度,助手以量角器測(cè)量足背與小腿之間的夾角,分別測(cè)定3次后取平均值,并進(jìn)行綜合痙攣量表(CSS)評(píng)分。綜合痙攣量表(CSS)主要應(yīng)用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評(píng)定,內(nèi)容包括跟腱反射、小腿三頭肌的肌張力及踝陣攣,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]如下。1)跟腱反射:0分,無反射;1分,反射減弱;2分,反射正常;3分,反射活躍;4分,反射亢進(jìn)。2)踝跖屈肌群肌張力:0分,無阻力;2分,阻力減低;4分,正常阻力;6分,阻力輕到中度增加;8分,阻力重度增加。3)踝陣攣:1分,無陣攣;2分,陣攣 1～2次;3分,陣攣 2次以上;4分,陣攣持續(xù)超過 30s。共分 4個(gè)等級(jí),輕度痙攣 7～9分,中度痙攣 10-12分,重度痙攣 13～16分。用改良 Ashworth肌張力評(píng)定法,評(píng)定患兒推拿前后的肌張力并分級(jí)。

小兒腦癱推拿療法有:1)循經(jīng)點(diǎn)穴按摩:按摩醫(yī)師先以左手固定患兒一側(cè)足部,右手以拇指或食指在小腿部分別沿膀胱經(jīng)、膽經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)自上而下揉推,重點(diǎn)按揉承筋、承山等穴,每經(jīng)推揉 3次;補(bǔ)脾經(jīng),用大拇指旋揉患兒拇指羅紋 50～100次,用于脾胃虛弱、氣血不足所致的肌肉消瘦、軟弱無力等。推胃經(jīng),用拇指旋揉患兒拇指近端指節(jié) 50～100次,摩腹、按揉足三里10次。補(bǔ)腎經(jīng),用拇指離心性直推患兒小指羅紋面,有補(bǔ)腎益腦、溫養(yǎng)下元之功,可用于先天不足,久病體虛的腦癱患兒。2)健脾益氣按摩法:健脾益氣按摩手法可以消食和中、調(diào)節(jié)陰陽、理氣血、和臟腑,促進(jìn)脾胃運(yùn)化、營養(yǎng)吸收,從而提高患兒體質(zhì)。健脾益氣按摩法的手法:摩腹,患兒取仰臥位,術(shù)者用一手四指腹著力于腹部,以神闕穴為中心順時(shí)針旋摩 5min,推揉中脘,揉 50～100次,分推腹陰陽 50～100次。按摩足三里與捏脊療法組成。3)捏脊療法:患兒取俯臥位,術(shù)者雙手食指緊貼皮膚向上推,拇指向下按壓。沿督脈由下(長(zhǎng)強(qiáng)穴)至上(大椎穴)緩慢推拿共 7次在推至脾俞、腎俞穴時(shí)進(jìn)行點(diǎn)壓數(shù)次,以健脾益腎。此法有調(diào)陰陽、理氣血、和臟腑,用于小兒先天不足、頸軟不能豎頭、腰軟不能獨(dú)坐等。多與補(bǔ)脾經(jīng),摩腹,按揉足三里合用。腦癱推拿按摩法的療程:每次 20～30min,每日 1～2次,30天為 1個(gè)療程。4)節(jié)段性按摩法:節(jié)段性按摩的主要作用是反射性地刺激脊髓的節(jié)段性裝置(感受裝置包括皮膚的一定區(qū)域,如肌肉、韌帶、肌腱的感受器),對(duì)立直反射促通有較好作用,使其和脊柱肌的營養(yǎng)和血供同時(shí)得到改善。達(dá)到大運(yùn)動(dòng)功能(坐、站、爬、行)恢復(fù)。上肢癱按摩脊柱的頸、胸段,下肢癱按摩脊柱的腰骶段。節(jié)段性按摩手法移動(dòng)法,按摩部位是脊柱棘突兩側(cè),術(shù)者用拇指指面或中指指面沿脊柱上下移動(dòng)。鉆法是術(shù)者拇指與其余四指分居脊柱兩側(cè),用拇指或中指在脊神經(jīng)根出口處做環(huán)狀或螺旋狀運(yùn)動(dòng),從一個(gè)脊髓節(jié)段至另一個(gè)脊髓節(jié)段,按摩手指與支持手指同時(shí)移動(dòng)。鋸法是雙手橫跨脊髓棘突,兩手指間形成按摩區(qū)的皮膚突起,雙手做拉鋸樣運(yùn)動(dòng)。此外,還有牽拉法和震顫法。5)足底按摩法:足底按摩法的目的:足底按摩能通過刺激足部相應(yīng)腦部、脊柱、四肢反射區(qū),調(diào)節(jié)人體內(nèi)部的機(jī)能,協(xié)調(diào)其平衡。緩解足底屈肌痙攣。為促通站位立直及平衡而創(chuàng)造條件。先按摩足底的腦部、小腦、腎、肝、平衡、脾六個(gè)反射區(qū)。足底按摩法常用的手法:按壓法:用大拇指指端、指腹或指關(guān)節(jié)按壓反射區(qū),按壓的力度可大可小。推拿法:食指、中指彎曲,用指腹用力于足反射區(qū)的受力部位后,可做單方向直線或弧形推進(jìn),不宜做往返推動(dòng)。掐法:用手指在反射區(qū)掐捏。按摩時(shí),由淺入深。捻法:用拇指和食指腹掐住一定的部位,對(duì)稱捻動(dòng),動(dòng)作要靈活。此類方法適用于趾關(guān)節(jié)部位。足底按摩法的療程:每日 1～2次,每次 10～15min。6)促肌力恢復(fù)按摩法:促肌力恢復(fù)按摩主要作用機(jī)理是通過一定的手法,刺激肌肉收縮舒張,從而提高肌肉力量,使動(dòng)作肌與拮抗肌保持協(xié)調(diào)的作用。促肌力恢復(fù)按摩法對(duì)于頸腰軟、豎頭、獨(dú)坐不能完成者有較好作用。按摩部位主要有髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)相關(guān)肌群、頸部、腰背部、大腿等。促肌力恢復(fù)按摩法常用手法:三線刺激按摩法,將按摩部位分為內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)三線,術(shù)者大拇指沿著這三線運(yùn)用揉、按、推復(fù)式手法,由上到下推拿。點(diǎn)穴法:術(shù)者以中指指背面點(diǎn)穴,并用力揉壓。上肢取肩井、肌匯、手五里、曲池等穴,下肢取秩邊、環(huán)跳、承扶、殷門、風(fēng)市、梁丘、伏兔等穴。還有空心拳叩擊法等。以上手法每次 10～20min,每日 1～2次。7)關(guān)節(jié)活動(dòng)度按摩法:痙攣型及手足徐動(dòng)型腦癱患兒多存在肌張力高、關(guān)節(jié)活動(dòng)度差。推拿手法有旋、搖、屈、牽四法,旋法是對(duì)關(guān)節(jié)的扭錯(cuò)運(yùn)動(dòng);搖法是對(duì)關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng);牽法是固定關(guān)節(jié)端,對(duì)關(guān)節(jié)另一端進(jìn)行牽拉。此類手法有滑利關(guān)節(jié)、松解肌腱攣縮,緩解肌肉痙攣、柔筋壯骨、調(diào)理氣血之功,增大四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度。關(guān)節(jié)活動(dòng)度按摩手法:抖肩法,術(shù)者雙手同時(shí)握住患兒?jiǎn)问值氖持浮⒅兄浮o名指、小指手指搖動(dòng)、當(dāng)搖力傳到肩部時(shí),突然抖動(dòng)一次。搖肘法:患兒取仰臥位,患肢上臂平放于床面,肘關(guān)節(jié)屈曲 90°～135°,術(shù)者一手握其上臂遠(yuǎn)端作固定、另一手握其腕部將前臂作屈伸與旋前、旋后運(yùn)動(dòng) 10～15次,此法是肘關(guān)節(jié)屈伸和聯(lián)合動(dòng)作,具有改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用。屈伸牽腕法:術(shù)者雙手并列按于患肢腕關(guān)節(jié)下端,拇指并列于腕背側(cè),指端朝向前臂,另四指托于手掌,然后將患兒手腕屈伸抖牽 10～15次。踝屈伸法:按搖踝法的操作體位,對(duì)踝關(guān)節(jié)作跖屈 5～10次;或一手按患兒小腿前下方,另一手握足背向其足底方向推壓,致使踝關(guān)節(jié)跖屈 5～10次。每次 15～20m in,每日 1～2次。

推拿注意事項(xiàng):首先選擇好背景音樂的治療環(huán)境,應(yīng)選擇簡(jiǎn)單、抒情輕音樂,和緩柔情、舒暢、節(jié)奏平和的音樂環(huán)境中進(jìn)行推拿,音量不宜超過 40～60分貝。腦性癱瘓伴有神經(jīng)興奮性增高,易緊張、易驚跳、易哭鬧,應(yīng)選擇藍(lán)色、綠色為基調(diào)的環(huán)境中進(jìn)行,使腦性癱瘓患者肌肉松弛。可以緩解和調(diào)節(jié)患兒的情緒,降低患兒肌肉的張力。按摩必須將手指甲剪短并修理圓滑以免劃傷患兒;按摩手法非常注意操作方向、次數(shù)、頻率和強(qiáng)度。按摩時(shí)力度以患兒能接受而無異常反抗姿態(tài)出現(xiàn)為適合;按摩時(shí)動(dòng)作要圓潤、流利,力度要適合,用力要輕,切忌用力硬拉,以防關(guān)節(jié)脫位,以免拉傷患兒的筋骨;按摩時(shí)抵抗力大,肌緊張亢進(jìn)易引起過度緊張者,應(yīng)用輕而緩慢的動(dòng)作;操作時(shí)應(yīng)在按摩部位及雙手沾一些滑石粉或護(hù)膚油等,以避免摩擦傷。按摩時(shí)據(jù)患兒年齡、體質(zhì)決定推拿次數(shù),一般從少到多,按摩次數(shù)逐漸加大。肌肉緊張、功能障礙者,先用一般手法放松肌肉。腦癱推拿按摩法的療程:每次 20～30min,每日 1～2次,30天為 1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度以被動(dòng)踝背伸角度增加 20°以上或達(dá)到正常范圍,改良 Ashworth肌張力分級(jí)判定為治療后恢復(fù)正常為顯效,治療后肌張力較治療前降低Ⅱ ～Ⅰ級(jí),關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加 10°～20°為有效,治療后肌張力無大的改變,關(guān)節(jié)活動(dòng)度無明顯改善為無效。主動(dòng)踝背伸角度增加 10°以上為顯效,增加5°～10°為有效,增加小于 5°為無效。痙攣程度按綜合痙攣評(píng)定法判斷,以降低 1個(gè)級(jí)別為有效,不足 1個(gè)級(jí)別為無效。按前法測(cè)定患兒足背屈角及 CSS評(píng)分。推拿每日 1次,30天為 1個(gè)療程。康復(fù)評(píng)定連續(xù)測(cè)定3天。取其患兒推拿前后踝關(guān)節(jié)背屈活動(dòng)度及 CSS評(píng)均分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用 t檢驗(yàn),數(shù)據(jù)處理采用 SPSS12.0軟件包。

2 結(jié)果

患兒治療 30天后結(jié)果,顯效 98例(占 37.40%),有效 155例(占 59.16%),無效 9例(占 3.44%)。治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度接近或恢復(fù)正常活動(dòng)范圍者 253例(占 96.56%),無改變者 9例(占 3.44%)。見表 1。

表 1 推拿前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與CSS評(píng)分對(duì)比結(jié)果 (±s)

表 1 推拿前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度與CSS評(píng)分對(duì)比結(jié)果 (±s)

治療前 85.72±11.39 11.24±2.32治療后 73.29±9.78 8.073±2.26 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

痙攣型腦癱主要表現(xiàn)為頭項(xiàng)硬、口硬、手硬、足硬、肌肉硬,屬中醫(yī)學(xué)“五硬”范疇。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家多認(rèn)為腦癱的主要發(fā)病原因?yàn)橄忍煲蛩?產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的各種因素或造成胎兒在母體內(nèi)未能得到氣血充養(yǎng),髓海不足;或造成先天之本不足,腎精無以生髓充腦;或血瘀、痰凝、腦絡(luò)阻滯[3]。腦癱發(fā)病的內(nèi)因主要為小兒先天稟賦不足,后天失養(yǎng);外因?yàn)轱L(fēng)、痰等外邪入侵經(jīng)絡(luò)或臟腑,久之則陰虛風(fēng)動(dòng),痰瘀阻絡(luò)。目前中醫(yī)臨床治療腦癱多從臟腑辨證入手,通過益肝腎補(bǔ)脾氣,調(diào)養(yǎng)心神,促進(jìn)腦癱兒童正常的生長(zhǎng)發(fā)育,減少異常姿勢(shì)及異常運(yùn)動(dòng)模式。

中醫(yī)推拿療法是我國治療腦癱的特色療法之一,其主要是將各種不同的推拿手法作用于患兒體表相關(guān)的部位及經(jīng)絡(luò)、穴位,一方面通過反射作用,引起生理的變化,使局部血管擴(kuò)張,增加局部血液循環(huán),改善顱內(nèi)腦組織的血氧供給,促進(jìn)水腫、瘀血等病理產(chǎn)物的吸收,使損傷的腦組織得到修復(fù)再生,達(dá)到恢復(fù)腦組織正常的生理功能的目的[4]面通過刺激各經(jīng)穴點(diǎn),起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)整臟腑、理筋散結(jié)作用,通過經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑,外通肢節(jié)的功能從而達(dá)到調(diào)整腦癱兒童整個(gè)機(jī)體功能的作用。現(xiàn)代研究證明推拿手法可改善局部血液循環(huán),能有效防止肌萎縮。另外,適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)運(yùn)動(dòng)可增加肌肉的延展性,促進(jìn)被牽拉肌肉放松,使肌肉的黏滯性降低[5]利關(guān)節(jié)作用,可改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

本療法的特點(diǎn)在于細(xì)化和創(chuàng)新了腦癱的中醫(yī)推拿療法,通過整體辨證施治,并結(jié)合局部的病理變化,將循經(jīng)點(diǎn)穴按摩、健脾益氣按摩、捏脊、足底按摩、階段性按摩、促肌力恢復(fù)按摩及關(guān)節(jié)活動(dòng)度按摩七種按摩方法綜合應(yīng)用于腦癱兒童的康復(fù)治療中,通過機(jī)械和化學(xué)刺激等不同方式作用于體表,以達(dá)到緩解肌痙攣、改善循環(huán)、調(diào)節(jié)呼吸頻率、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善平衡能力以及、舒筋活絡(luò)、強(qiáng)筋健骨之目的。同時(shí)在治療過程中應(yīng)用了背景音樂,既分散了患者的注意力,又可緩解肌緊張,提高了患兒與治療師的配合程度,取得了更好的治療效果。

[1]《中華兒科雜志》編輯委員會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)神經(jīng)學(xué)組.小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型.中華兒科雜志,2005,(4):262.

[2]劉振寰.兒腦癱家庭康復(fù)[M].香港醫(yī)藥出版社,2005:5.

[3]江育仁.實(shí)用中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,1995:280.

[4]劉茂蘭,萬海玲.推拿治療小兒腦癱臨床體會(huì).江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2000,12(3):44.

[5]史惟,王素娟,廖元貴,等.運(yùn)動(dòng)發(fā)育推拿法治療小兒腦癱療效觀察.中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2004,10(12):772-773.

(2009-09-02收稿)