個性化心理護理在術后胃排空障礙患者中的應用體會

丁玉紅

（中日友好醫院 普外二科，北京 100029）

胃大部切除術后殘胃排空障礙 （postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是一種手術后的非機械性梗阻，以胃排空遲緩為主要表現，是胃大部切除手術后近期主要并發癥之一[1，2]。其發生率國外報道為0.6%～7.0%，國內為5%～10%[3]。PGS嚴重影響患者術后康復，給患者帶來痛苦和經濟負擔。現對我科行胃大部切除術后發生PGS的患者，進行個性化心理護理的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科2005年1月~2008年6月行胃大部切除術后發生PGS的患者60例，其中男34例、女26例；年齡30~63歲，平均53.25歲。原發病：胃癌35例、胃淋巴瘤5例、胃間質瘤6例、胃十二指腸潰瘍2例、胃息肉6例、胰腺癌6例。手術均在全麻下進行，采用畢Ⅰ式切除32例，畢Ⅱ式切除28例。排除晚期腫瘤胃轉移、既往有神經精神病史、認知功能障礙患者。入組患者缺乏對疾病知識的了解，知情同意后自愿參與本調查。

1.2 方法

1.2.1 分組

將60例PGS患者隨機進行編號，單號組為干預組，雙號為對照組，每組30例。2組性別、年齡、病情、麻醉、手術方式、文化程度、家庭收入及醫療付費方式比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2.2 研究方法

對于術后發生PGS的患者2組均行常規治療，包括留置胃管胃腸減壓、禁食、完全胃腸外營養，輸液維持水、電解質、酸堿平衡以及常規護理、健康教育等。干預組在實施上述措施的同時輔以針對性的個性化的心理干預，即診斷PGS后d1、d3、d7，以后每周1次，進行個性化心理護理，每次30min，采取一對一的針對性心理護理，選擇在患者晨起、午睡后精神較好的時間、環境比較安靜、舒適，不易被打擾的場所進行。

1.2.2.1 建立良好的護患關系

固定1名主管護師為其責任人，以使患者產生比較穩固的心理，減少擔心由于不了解自己的疾病，而給患者帶來的心理負擔。在接觸患者前通過閱讀病史，詳細了解患者疾病的發生、發展、既往史、手術史、特殊檢查結果、患者的社會關系、文化程度、家庭、職業、經濟狀況、個人對挫折的耐受力等情況，評估患者對疾病的認知程度和心理需求，并由此選擇恰當的交流方式。

1.2.2.2 心理支持療法

支持性心理治療簡稱支持療法[4]。首先是個別聽取患者的傾訴，鼓勵患者以自己最愿意的方式說出內心的感受和最深層的思想，讓患者有一個宣泄內心壓抑的機會，同時干預者輔以觸摸、沉默等安撫情緒的方式，表現出干預者對患者的尊重，讓患者的情緒趨于平穩、積極、樂觀，然后給患者強有力的精神支持，對患者的訴說不加評判地接收和理解，同時強調疾病經過適當治療后可以好轉，幫助患者建立信心和希望；最后在對患者的病情及個性特點等掌握了較為充分的資料后，以明確的、肯定的語氣做出適當的判斷。

1.2.2.3 信息支持

信息支持的內容是：（1）疾病治療有關的信息；（2）與身體健康有關的信息；（3）如何減少治療中副反應的信息；（4）如何增強患者對治療作用機制理解的信息等。主管護士向患者提供PGS的有關信息，如：以手術圖譜的方式講解手術的方法、出現PGS的原因及相關因素、治療方法及可能持續的時間；講解心理與本病的關系：一個人在緊張、煩惱、焦慮時，其不良情緒可通過大腦皮質擴散到邊緣系統，影響植物神經系統，直接導致胃腸功能失調，分泌出多的胃酸和胃蛋白酶，使胃血管收縮、幽門痙攣、排空障礙[5]。提高其對PGS的認知水平，以降低對疾病的不確定感和恐懼感。

1.2.2.4 松弛療法

松弛療法是通過一定的肌肉松弛訓練程序，改善軀體及心理功能紊亂狀態，消除患者緊張焦慮、抑郁恐懼心理行為，提高患者配合治療的積極性，促進機體康復。漸進性放松訓練法在柔和音樂伴隨下，指導患者從上至下放松全身肌肉，首先從雙手開始，吸氣時逐漸握緊拳頭（約5s），呼氣時緩緩放松（約10s），借此可感受到緊張與放松的感覺，然后用類似方法從前臂、上臂、臉部、頸部、肩部、背部、胸部、腹部、大腿、小腿、腳等部位肌肉逐步放松，以消除緊張心理，堅持每天進行，至少1次，每次30min左右。

1.2.2.5 家庭干預

良好的家庭氣氛，細微的關懷，精心的照顧，能使患者的意志增強。分散患者的注意力，把患者的注意力從疾病情景中分散開來，有利于減輕患者焦慮癥狀，改善各種負性情緒，并鼓勵患者家屬陪伴在患者的身邊。

1.2.3 評價方法

連續干預15d后進行效果評價。

1.2.3.1 心理狀態評定

干預前后由固定的的主管護師采用Zung編制的“焦慮自評量表”（SAS）進行心理狀態評定[6]。本量表含有20個反映焦慮主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現的頻度分為4級評分，其中15個為正向評分，5個為反向評分。SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。有專人發放問卷，由患者自行或指導提問方式進行。

1.2.3.2 術后發生PGS的判定

①術后患者已排氣，拔除胃管進流質或半流質飲食后發生惡心、中上腹飽脹、體檢發現胃震水聲；②胃引流量每日＞600～800ml，并持續 6～10d 或更久；③無嚴重水、電解質、酸堿平衡失調；④術后未應用影響平滑肌收縮的藥物；⑤無引起PGS的基礎疾病如糖尿病等；⑥胃鏡檢查：可見殘胃無蠕動波、吻合口慢性炎癥，有時可見吻合口水腫，但胃鏡能通過吻合口，無流出道機械性梗阻。

1.2.3.3 胃腸功能恢復評定[7]

胃腸減壓引流量＜500ml/d，無明顯膽汁，行胃管夾必或接無負壓的引流自留，觀察1～2d，無惡心、嘔吐后拔除胃管，進流質飲食后無不適，標志胃腸功能恢復。

1.3 統計學方法

采用SPSS 10.0軟件，行重復測量的方差分析和t檢驗。

2 結果

2組干預前后SAS評分比較見表1，2組胃腸功能各項指標比較見表2。

表1 2組PGS患者焦慮程度評分比較（±s）

表1 2組PGS患者焦慮程度評分比較（±s）

組別 n 心理干預前 心理干預后干預組 30 55±1.80 41±0.8對照組 30 56±2.20 57±0.9

表2 2 組胃腸功能各項指標比較 （±s）

表2 2 組胃腸功能各項指標比較 （±s）

組別 n 嘔吐持續（d） 腹脹持續（d） 進食恢復時間（d） 胃液引流量（ml/d） PGS恢復時間（d）干預組 30 3.0±1.4 5.5±2.7 6.1±1.6 1105.26±209.00 22.43±5.73觀察組 30 1.8±0.8 3.6±1.9 3.7±1.5 968.53±118.76 18.10±3.05 P 值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

3.1 個性化心理護理可以改善PGS患者的焦慮情緒

我科對30例干預組PGS患者實施個性化心理護理，2組患者術后發生PGS時，SAS評分比較無顯著性差異（P＞0.05）；進行個性化心理護理后干預組SAS評分與對照組比較有顯著性差異（P＜0.01）；說明心理護理措施能明顯改變患者的焦慮心理狀態。心理因素在人的疾病與健康中起著非常重要的作用。通過進行個性化心理護理可提高患者的心理防御機制，從而降低焦慮的反應情緒，有利于患者術后PGS病情的恢復。

3.2 個性化心理護理有助于PGS患者的康復

對照結果顯示，對胃大部切除術后PGS患者，傳統的治療措施以臨床針對應用胃腸動力藥治療為主，并給予禁食、胃腸減壓、輸液等治療，對減輕PGS患者軀體癥狀有一定的作用，但對其焦慮、抑郁情緒無明顯改善效果。而干預組采用個性化心理護理為主的綜合措施，使患者植物神經功能和內分泌調節趨于正常，同時使得胃動力得以恢復。說明單純的藥物治療對PGS患者的治療尚存在某些局限；而本研究采用心理護理為主的綜合治療則能改善患者的軀體癥狀：干預組患者嘔吐消失時間、腹脹消失時間、進食恢復時間顯著低于對照組（P＜0.01）；胃液﹥800ml/d引流的天數顯著縮短（P＜0.01）；PGS的持續時間顯著縮短（P＜0.01）。心理護理可以使植物神經功能和內分泌調節趨于正常，同時使得胃動力得以恢復。

3.3 家庭支持對PGS患者康復的作用

在干預組采取了對家庭成員專題講座和培訓；提醒家庭成員避免對患者冷淡或過分保護，而影響患者自我功能的發揮；增進溝通，家庭成員幫助患者學會適應。傾聽起訴說心中的焦慮并表示理解和同情，讓患者有被理解被忠實感；同時對患者進行必要的健康教育指導工作，指導患者進行術后系統康復訓練，喚起他們的勇氣和信心。親情的滋潤，友情的關心，社會的支持是治療心身因素及社會因素所造成疾患的最佳良藥。

4 小結

精神因素影響迷走神經的興奮性，與胃癱的發生和恢復有著密切的關系，胃大部切除術后PGS綜合征是外科領域的心身疾病，因此，采用心身兼治的方法可以解除患者的心身癥狀，提高臨床療效。采用個性化心理護理是胃大部切除術后PGS綜合征的一種較為理想的配合手段，值得臨床廣大護士進一步探索，并不斷在工作中完善。

[1]Kraft RO，Schraut WH，Billiar TR，et al.Postvagotomy gastricatony[J].Arch Surg，2004，88：1044.

[2]Hemmann G，Johnson V.Management of prolonged gastric retention after vagotomy and drainage[J].Surg Gyneco&Obstet，2002，130：644.

[3]Cohen AM，Ottinger LW.Delayed gastric emptying following gastrectomy[J].Ann Surg，2001，184：689.

[4]姜乾金.醫學心理學[M].北京：人民衛生出版社，2005.111-117.

[5]盧國慶，靳亞勛，吳唯，等.腹部手術后PGS綜合征24例治療分析[J].醫學臨床研究，2007，24（3）：412.

[6]汪向東，王西林，馬弘.心理衛生評定量表手冊（增訂版）[M].北京：中國心理衛生雜志社，1999.31-236.

[7]秦新裕，劉鳳林.術后胃腸動力紊亂的研究進展[J].中華胃腸外科雜志，2005，3（8）：193－195.