游離股前外側穿支皮瓣修復脛前皮膚軟組織缺損

周榮 金光哲 巨積輝 魏誠 劉躍飛 趙強 李雷 李建寧 劉新益 侯瑞興

下肢脛前皮膚軟組織缺損常導致骨、肌腱、內固定外露，處理不當可致骨、肌腱壞死[1-3]。我院于2005年7月至2008年5月，應用股前外側穿支皮瓣治療脛前皮膚軟組織缺損14例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共14例，其中男9例，女5例。車禍傷10例，壓砸傷4例。年齡19～45歲(平均27歲)。脛前中上段缺損8例、中下段缺損6例，其中合并脛、腓骨骨折11例，左側6例，右側8例，急診手術4例，擇期手術10例，擇期手術均在一期創面閉合后發生皮膚壞死伴有脛骨或內固定外露3～4周內完成。皮瓣切取面積14 cm×6 cm～23 cm×12 cm。

1.2 手術方法

常規清創或擴創后，解剖受區血管標記備用。伴有骨、肌腱損傷的，須先行處理骨、肌腱損傷。然后，按創面大小設計樣布，按照髂前上棘至髕骨外上角連線中點為旋股外側動脈降支的皮支位置，應用多普勒血流探測儀證實血管的位置后，根據樣布大小設計皮瓣，先切開皮瓣內側緣，于深筋膜下、肌膜表面將皮瓣由內向外掀起，保護好進入皮瓣的每一支穿支血管，肉眼觀察并保留最粗的穿支為蒂，若發現保留的血管蒂位置和超聲確定的位置相差較遠，可根據術中保留的血管蒂重新設計皮瓣位置。皮瓣周圍部分的皮下脂肪需修薄。切取時，若皮支為肌間隔穿支，可以保留較長的血管蒂；若為肌穿支，則直接于肌肉表面切取血管蒂。皮瓣切取時包含股前外側皮神經于皮瓣內，以利于感覺功能重建。受區動脈與脛前動脈的分支吻合，靜脈與脛前動脈伴行靜脈或大隱靜脈分支相吻合，動靜脈均采用端端吻合。受區神經與隱神經分支吻合。所有操作均在6～10倍手術顯微鏡下完成。供區直接縫合或以全厚皮片修復。術后常規給與抗炎、抗凝、抗痙攣、消腫等治療，石膏托外固定。

2 結果

14例全部存活，僅1例皮緣少許滲出，經換藥后自愈。術后隨訪3～24個月，皮瓣均略顯臃腫，8例恢復保護性感覺，伴有脛、腓骨骨折的患者骨折愈合良好，局部無疼痛、無潰爛，供區無瘢痕增生及畸形。

3 典型病例

患者，女性，34歲。右脛、腓骨骨折鋼板內固定術后，鋼板及脛骨外露，見右小腿中下段脛前部位有一約15 cm×5 cm的創面開放，并見有脛骨及鋼板外露，創面干燥無滲出。在連續硬膜外麻醉下行“右小腿擴創，游離左股前外側皮瓣修復右小腿創面”。術后常規“三抗”補液治療，于術后12 d拆線。出院時，皮瓣成活良好，術后隨訪皮瓣外形滿意，骨折愈合良好，傷口無竇道、潰瘍形成，供區良好，供區肢體行走無影響(圖1)。

患者，男性，42歲。右脛骨開放性骨折外固定支架固定術后，皮膚壞死伴有脛骨骨外露，右小腿中段脛前部分皮膚壞死，部分創面開放，約20 cm×5 cm，脛骨外露，創面有滲出，經1周抗炎換藥治療后，在連續硬膜外麻醉下行“右小腿擴創，游離左股前外側皮瓣修復右小腿創面”，術后常規“三抗”補液治療。術后14 d拆線。出院時皮瓣成活良好，傷口無竇道形成，無炎性滲出，供區愈合良好。術后隨訪，皮瓣外形、質地滿意，骨折愈合良好，無感染征象，供區肢體行走不受限(圖2)。

4 討論

隨著工業、交通運輸業的發展，下肢高能量損傷日益常見，創傷的修復要求也越來越高，小腿部的創傷修復后往往遺留脛前皮膚軟組織缺損，傳統的修復方法有局部皮瓣、交腿皮瓣、足背皮瓣等。局部皮瓣適應證有限。交腿皮瓣固定時間長，多數患者難以接受。足背皮瓣供區易形成貼骨瘢痕、潰瘍等，影響行走功能。1984年，徐達傳等[5]報道了旋股外側動脈降支的皮支分布情況后，臨床上廣泛應用股前外側皮瓣修復四肢大面積皮膚缺損[8-10]，但由于股前外側皮瓣血管存在一定的變異，解剖時往往需切斷部分股外側肌，有時甚至損傷其伴行的神經肌支，導致肌肉癱瘓。但通過對股前外側皮瓣的穿支血管解剖學和臨床研究[6-7]發現，股前外側皮瓣的血供方式最常見的發自旋股外側動脈的肌皮穿支型供血，其次是肌間隔穿支，少見的情況可能有來自旋股外側動脈橫支、或旋股外側動脈干，甚至直接發自股深動脈的深支。而利用穿支皮瓣供血可以不受變異的影響，是目前應用的趨勢。

4.1 脛前皮膚軟組織缺損的特點及修復要求

脛前皮下軟組織少，皮膚血液循環差，創傷后脛前皮膚常發生壞死、缺損及脛骨外露，導致骨折不愈合及骨髓炎，很難自愈[4]。所以修復要選擇與脛前皮膚組織結構相似、血供豐富、抗感染能力強、對供區損傷小的皮瓣供區來切取皮瓣進行修復。游離皮瓣具有血供豐富、抗感染能力強等特點得到了廣泛的應用。我們利用股前外側穿支皮瓣進行修復，獲得了滿意的效果。

4.2 股前外側穿支皮瓣修復的優點

①皮瓣質地、外形優良，肥胖患者可對皮瓣進行一期修薄；②該皮瓣血運豐富，可同時攜帶股外側肌，抗感染能力強；③皮瓣供區隱蔽，且皮瓣寬度在6.0 cm以內的供區可直接縫合，無需植皮，患者易接受；④皮瓣切取時不犧牲主干血管，對供區損傷小。

4.3 注意事項

因穿支皮瓣血管蒂較短，供區血管要行適當游離；對于需要行皮瓣修薄者，在保護好穿支的情況下，沿血管蒂小心進行修薄；血管吻合盡量和主干動脈的穿支進行吻合，一是為了避免損傷受區主干血管，二是因為皮瓣內穿支血管與受區主干血管口徑相差較大，而與其穿支血管口徑相近，所以盡量選擇與主干血管的穿支相吻合，必須要選擇脛前動脈吻合者，術前要行多普勒血流探測儀確認脛后動脈的連續性是否存在，術中切斷脛前動脈前先用血管夾夾持脛前動脈，并放松止血帶，觀察趾端血運情況，預防肢體缺血壞死，趾端血供好者才能夠切斷主干動脈。血管吻合口盡量要遠離創面，以防感染導致血管栓塞。

[1]范衛星,俞立新,吳爭鳴.股前外側皮瓣修復小腿近中段創面的臨床應用[J].臨床骨科雜志,2006,9(6):521-522.

[2]段永壯,余占洪,黃昌林,等.股前外側皮瓣移植修復脛骨外露創面[J].中華創傷骨科雜志,2006,8(9):893-894.

[3]王勝華,俞立新,吳水培.游離股前外側皮瓣修復小腿下段脛前或足背皮膚血管缺損[J].實用手外科雜志,2004,19(2):109.

[4]吳學建,賀長清,王福建,等.背闊肌皮瓣治療小腿軟組織缺損骨髓炎及感染創面[J].中華顯微外科雜志,2002,25(1):65-66.

[5]徐達傳,鐘世鎮,劉牧之,等.股前外側皮瓣的解剖[J].中國臨床解剖學雜志,1984,2(3):158.

[6]張世民,徐達傳,俞光榮,等.穿支皮瓣的發展與臨床應用進展[J].中國臨床解剖學雜志,2006,24(3):228-231.

[7]張彬.穿支皮瓣修復的新進展[J].中國修復重建外科雜志,2007,21(9):945-947.

[8]劉曉燕,陶凱,黃威,等.游離穿支皮瓣的臨床應用[J].中國美容整形外科雜志,2007,18(3):185-187.

[9]韓海寬.25例股前外側皮瓣臨床應用體會[J].實用骨科雜志,2007,139(7):558-559.

[10]施海峰,芮永軍,壽奎水,等.游離異形股前外側皮瓣在手外科的臨床應用[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(7):728-731.