負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨筋膜室綜合征中的應(yīng)用

杜志軍 穆世民 王新江 郭紹勇

骨筋膜室綜合征(Osteo-fascia1 compartment syndrome，OCS)是四肢創(chuàng)傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦確診需立即切開(kāi)減壓，但減壓后創(chuàng)面的處理及閉合一直是臨床治療的難題。近年來(lái)，負(fù)壓封閉引流技術(shù)(Vacuum sealing drainage，VSD)廣泛應(yīng)用于四肢復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)，并取得了較理想的療效[1-4]。2007年3月至2009年6月，我院采用VSD閉合11例OCS患者的18處減張切口，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共11例，其中男8例，女3例，年齡18～50歲，平均29.8歲。病因:尺、橈骨閉合性骨折2例，脛、腓骨閉合性骨折8例，腘動(dòng)脈損傷1例。減張切口分別為前臂掌側(cè)和小腿內(nèi)、外側(cè)。減張后的創(chuàng)面大小為26 cm×10 cm～12 cm×6 cm。9例減張創(chuàng)面位于小腿的患者中，7例患者有2處減張切口。

1.2 治療方法

負(fù)壓封閉引流技術(shù)的裝置由三部分組成:①VSD材料，主要成分為聚乙烯醇，質(zhì)地柔軟且富有彈性，有足夠的強(qiáng)度，具有良好的可塑性、透水性和生物相容性，內(nèi)插2條多孔硬質(zhì)硅塑引流管。②半透性粘貼薄膜，具有良好的生物相容性，對(duì)皮膚無(wú)刺激。③封閉式負(fù)壓引流裝置，采用病房中心負(fù)壓引流裝置,負(fù)壓大小為30～60 kPa。

操作方法:深筋膜切開(kāi)減壓后，創(chuàng)面徹底止血，以VSD材料覆蓋創(chuàng)面，VSD材料與創(chuàng)緣皮下縫合，再用半透性粘貼薄膜密封VSD材料與硅膠引流管。將引流管與負(fù)壓裝置連接后持續(xù)負(fù)壓(40 kPa)吸引治療；5～7 d后，視切口張力選擇手術(shù)方案，如皮膚松弛可對(duì)合者予以直接縫合閉合傷口，如皮膚張力仍較大、不能完全閉合者，切口兩端縫合數(shù)針予以閉合，切口中間不能閉合處再次應(yīng)用VSD材料覆蓋，拉緊皮緣縫合，持續(xù)負(fù)壓封閉吸引，直至創(chuàng)面兩側(cè)皮膚松弛、全部傷口可直接縫合為止。

2 結(jié)果

18處創(chuàng)面均直接縫合，11處創(chuàng)面通過(guò)1次負(fù)壓吸引后閉合，5處創(chuàng)面通過(guò)更換VSD材料且再次負(fù)壓吸引后閉合，2處創(chuàng)面經(jīng)過(guò)2次更換VSD材料并經(jīng)過(guò)3次負(fù)壓吸引閉合，負(fù)壓吸引時(shí)間為7～21 d，平均13 d。1例創(chuàng)面內(nèi)肌肉壞死并感染，經(jīng)清創(chuàng)后更換負(fù)壓吸引治愈。全部患者術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，切口瘢痕柔軟，無(wú)肌肉攣縮等并發(fā)癥。

3 典型病例

患者，男，35歲，因外傷致脛、腓骨閉合性骨折且合并腘動(dòng)脈損傷48 h。急診行腘動(dòng)脈探查修復(fù)，術(shù)后予深筋膜切開(kāi)減張，見(jiàn)部分肌肉缺血壞死并感染(圖1)。行清創(chuàng)術(shù)后，利用VSD材料一期閉合創(chuàng)面(圖2)；7 d后皮膚松弛，創(chuàng)面清潔，有新鮮肉芽生長(zhǎng)(圖3)；再次予VSD材料閉合創(chuàng)面，7 d后去除VSD材料，傷口直接縫合。術(shù)后隨訪5個(gè)月，創(chuàng)面愈合良好，僅留線性瘢痕(圖4)。

4 討論

4.1 OCS切開(kāi)減壓的創(chuàng)面處理

筋膜切開(kāi)減壓術(shù)是臨床預(yù)防和治療OCS的有效措施，但筋膜切開(kāi)后創(chuàng)面常無(wú)法直接縫合。因此，正確合理地處理術(shù)后創(chuàng)面關(guān)系著手術(shù)治療的成敗。傳統(tǒng)治療減壓后較大梭形皮膚缺損的方法是長(zhǎng)時(shí)間換藥后游離中厚皮片覆蓋創(chuàng)面。Sheridan等[2]的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)77%的筋膜切開(kāi)減壓患者需通過(guò)游離植皮修復(fù)創(chuàng)面。該方法治療時(shí)間長(zhǎng)，增加了供區(qū)創(chuàng)傷，同時(shí)供、受區(qū)遺留的瘢痕創(chuàng)面影響美觀。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者嘗試其他方法閉合減壓創(chuàng)面，也獲得了一定的療效[2-7]。尚劍等[5]報(bào)道了應(yīng)用預(yù)置拉攏縫合法延期直接閉合骨筋膜室減張切口的效果，該方法簡(jiǎn)便快捷、病程短、費(fèi)用低，避免了游離植皮手術(shù)，對(duì)美觀影響小。張海軍等[7]使用皮膚牽張帶閉合OCS減張切口也獲得了類(lèi)似的效果。但上述方法在拉攏牽張過(guò)程中，患者會(huì)產(chǎn)生疼痛不適。王洪等[6]報(bào)道了VSD在OCS中的應(yīng)用，16例減張切口無(wú)1例發(fā)生創(chuàng)面感染，9例可直接縫合，7例行游離植皮術(shù)。我們?cè)趯?shí)踐過(guò)程中，對(duì)該方法做了一些改進(jìn)，即通過(guò)更換VSD材料，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，直至創(chuàng)面可對(duì)合縫合。我們治療的18處創(chuàng)面均直接縫合，傷口愈合后僅形成線狀瘢痕，外觀和功能均較滿意。

4.2 VSD閉合創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn)

應(yīng)用VSD可通過(guò)持續(xù)負(fù)壓吸出筋膜室內(nèi)多余液體，驅(qū)除過(guò)多的間質(zhì)液體，降低組織充盈度及血管負(fù)荷，降低組織間壓，改善毛細(xì)血管循環(huán)及血流速度，提高了局部循環(huán)和氧氣水平，從而達(dá)到降低筋膜室壓力的作用。同時(shí)，負(fù)壓還能促進(jìn)傷口周?chē)髟黾樱粌H可刺激創(chuàng)面肉芽組織快速生長(zhǎng)，還提高創(chuàng)面抗感染的能力。此外，該方法還具有以下優(yōu)點(diǎn):①操作簡(jiǎn)便易行，容易掌握；②病程短，并發(fā)癥少，本組病處創(chuàng)面閉合平均時(shí)間為13 d；③除更換VSD材料，創(chuàng)面無(wú)需換藥，減少了患者痛苦，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)；④無(wú)需游離植皮，傷口愈合后呈線狀瘢痕，功能和外觀均較理想；⑤負(fù)壓吸引有利于組織消腫，為進(jìn)一步骨折復(fù)位打下良好基礎(chǔ)。

4.3 注意事項(xiàng)

VSD閉合減張創(chuàng)面時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①筋膜切開(kāi)減壓及更換VSD材料均應(yīng)在無(wú)菌條件下操作，避免繼發(fā)感染；②深筋膜切開(kāi)減壓后應(yīng)用VSD材料覆蓋創(chuàng)面時(shí)，材料的寬度應(yīng)與創(chuàng)面寬度一致，不能拉緊皮緣縫合，以免增加骨筋膜室的壓力；而在肢體腫脹減輕后仍不能直接縫合關(guān)閉創(chuàng)面時(shí)，需再次應(yīng)用VSD材料覆蓋創(chuàng)面，材料的寬度要小于創(chuàng)面寬度，與兩側(cè)皮緣拉緊后縫合，從而保持對(duì)傷口的一定張力，使兩側(cè)皮膚伸展，有利于縮小創(chuàng)面；③縫合VSD材料和切口皮緣時(shí)，如與創(chuàng)緣皮膚全層縫合，易形成縫線切割瘢痕，故應(yīng)與創(chuàng)緣皮下縫合，以有效避免縫線切割瘢痕；④重視負(fù)壓吸引的術(shù)后觀察和管理，如發(fā)現(xiàn)生物透性薄膜下的材料又恢復(fù)原狀，或透性生物膜下出現(xiàn)積液，提示負(fù)壓失效，應(yīng)及時(shí)沖洗硅膠管解除堵塞。

[1]喻愛(ài)喜,余國(guó)榮,鄧凱,等.封閉負(fù)壓吸引聯(lián)合組織瓣移植治療嚴(yán)重感染性骨外露[J].中華顯微外科雜志,2006,29(3):219-220.

[2]Sheridan GW,Mater FA.Fasciotomy in the treatment of the acute compartment syndrome[J].J Bone Joint Surg(Am),1976,58:112-115.

[3]Bermann SS,Schilling JD,Mcintyre KE,et al.Shoelace technique for delayed primary closure of fasciotomies[J].Am J Surg,1994,16:435-436.

[4]Bulstrode CK,King JB,Worpole R,et al.A simple method for closing fasciotomies[J].Ann R Coll Surg Engl,1985,67:119-210.

[5]尚劍,袁紹輝,畢鄭鋼.預(yù)置拉攏縫合法延期閉合骨筋膜室減張切口的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(11):1078-1079.

[6]王洪,羅懷燦,楊述華,等.封閉式負(fù)壓吸引技術(shù)治療四肢骨筋膜室綜合征[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(4):342-343.

[7]張海軍,郭克斌,魏虎,等.皮膚牽張帶治療骨筋膜室綜合征減張切口[J].臨床骨科雜志,2007,10(4):341-342.