電視胸腔鏡下手術治療肺結核患者的臨床效果觀察200例

聶廷松 孫愛榮 劉江雷 陳化專

山東省河澤市傳染病醫院胸外一科（274000）

全球1/3人口感染結核分支桿菌，近一半的新感染病例來自東南亞。盡管短程化療對敏感病例有效，但由于以下多種因素，如社會條件惡化、靜脈吸毒、缺乏健康保障、不按醫囑用藥、耐藥菌株的迅速產生、移民、免疫抑制性疾病如艾滋病的流行或化療無效等原因，自1985年結核的發病率開始上升[1]。電視胸腔鏡手術（VATS）是這幾年開始流行的新型治療方法，具有微創并且療效穩定的優點。為了探討合適的VATS臨床使用方法，我們對200例患者采取電視胸腔鏡下手術治療及對照，收到了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2008年2月到2009年5月河澤市傳染病醫院共收治肺結核患者200例，其中男102例，女98例。年齡21～40歲66例（33%），40～60歲96例（48%），60～80歲38例（19%）。所有患者經過胸部CT檢查，均被診斷為肺結核。臨床表現：呼吸困難196例（98%），胸痛128例（64%），咳嗽66例（33%），咳痰62例（31%），消瘦42例（21%），發熱28例（14%），咯血20例（10%），盜汗14例（7%）。氣胸部位：右側149例，左側49例，雙側2例。診斷依據為中華醫學會結核病學分會2008年最新制定的《肺結核診斷標準》，所有患者按照入院先后順序隨機分為實驗組和對照組。其中實驗組100例，對照組100例，兩組在年齡、性別、發病類型、臨床表現等方面均無顯著性差異。

1.2 方法

1.2.1 實驗組治療方法

采用氣管內雙腔插管全麻。患者側臥位。切口處皮膚暴露范圍要適當大些，顯露出預置切口。放人胸腔鏡，在選定的部位作長1～1.5cm的皮膚切口，用血管鉗分開肌肉、肋間肌并刺破壁層胸膜進入胸膜腔，進手指探查，無粘連可直接將套管穿刺針刺人胸膜腔，放入開放式套管，自該套管置人胸腔鏡，全面檢查胸內結構。然后根據手術需要，同法做第2、第3個套管切口，在胸腔鏡監視下放入無損傷鉗、電灼剝離器、沖洗吸引管等手術器械。分離葉間裂，用電灼分離切開粘連帶和胸膜；對葉間裂不全者可用帶電凝的剪刀適當分離，找到合適層面后再用內鏡縫合切開器（GIA）切開縫合。經小切口用普通長血管鉗分離結扎葉間動脈。肺靜脈的處理同肺動脈處理。支氣管處理以GIA切斷縫合。手術結束。操作器械退出胸膜腔后縫合切口，然后經一個原來的套管將胸腔引流管引出并固定于皮膚上，接水封瓶引流和進行肺的復張。

1.2.2 對照組治療方法

采用常規開胸手術，其他背景治療與實驗組均一致。

1.3 療效評價

無效：治療1周后，患肺未見復張，臨床癥狀無好轉或加重；有效：治療1周后，患肺有不同程度的復張，臨床癥狀好轉；痊愈：治療1周后，患肺復張良好，臨床癥狀完全消失。

2 結 果

經過我們的治療，兩組患者均有不同程度的恢復，均未見明顯不良反應。其中對照組平均手術時間75min，實驗組為45min，對照組術中出血200～250mL，實驗組為100～150mL。兩組在手術時間、術中出血、并發癥、痊愈率、總有效率等方面有顯著性差異（P＜0.05）。療效統計見表1所示。

3 討 論

由于胸部解剖結構的特殊性，傳統開胸手術切口長30～40cm，要切斷大片肌肉，有時甚至要切斷肋骨，撐開肋骨后才能進行胸腔內手術，而電視胸腔鏡手術是一種全新的手術方法，它通過1個1cm左右的小孔將胸腔鏡插入胸腔，使胸內病變放大顯示在高清晰電視屏上，再通過2個0.5～2cm的小孔，插入特殊的手術器械到胸腔內，手術者和助手看電視進行手術操作，即可完成胸內手術，與傳統開胸手術相比，具有切口微小，不切斷肌肉，不撐開和切斷肋骨，創傷小、出血少、疼痛輕、咳嗽有力、恢復快、對心肺功能影響小、住院時間短，手術瘢痕小而隱蔽等優點，深受患者的歡迎。

表1 兩組療效統計

盡管VATS擁有如此多的優點，但我們注意到目前尚無關于使用VATS進行肺結核診治的研究。由于結核菌感染的多樣性，結核病可有多種臨床表現。病灶可能局限一處，也可彌漫于兩肺（粟粒型肺結核），干酪病變液化形成空洞，或者進展為局部破壞肺。并發癥包括支氣管胸膜瘺、曲霉菌球形成、支氣管擴張伴或不伴咯血膿胸和肺表面纖維板形成。手術診治肺結核的作用表現在以下3點：①在無創或微創的檢查手段失敗后以建立正確診斷；②治療多耐藥結核；③治療結核并發癥[2-3]。

從臨床效果來看，電視胸腔鏡下手術治療肺結核及傳統開胸手術均達到較高的有效率（94.4%，97.4%），并且均未出現明顯的毒副反應，但在痊愈率方面有顯著性差異，對照組痊愈率為66.7%，實驗組痊愈率為86.8%，實驗組顯著優于對照組。因此我們認為，應用胸腔鏡診治胸部疾病是安全、有效、微創的手術方法，可以顯著提高治療效果，改善患者生活質量，值得在臨床上應用和推廣。

[1]李秉琦.肺病學[M].北京:人民衛生出版社,2000:17.

[2]孔淑敏.電視胸腔鏡手術的臨床應用[J].中國校醫,2004,18(3):198.

[3]王寶華. 電視胸腔鏡手術治療肺結核并發自發性氣胸42例[J].中國鄉村醫藥雜志,2003,11(10):70.

[4]楊場,趙娟,張文芳.電視胸腔鏡外科對肺結核的診治價值[J].臨床眼科雜志,2003,11(3):258.

[5]姜秀芬,楊麗. 肺結核外科微創手術42例治療與配合體會[J].中國現代藥物應用,2008,1(2):77.