靜脈用藥的不合理醫(yī)囑處方分析

陳倫灼

福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院藥學部（350001）

靜脈藥物調(diào)配中心（PIVAS）的建立，可解決不合理用藥現(xiàn)象，減少藥物浪費，降低用藥成本，確保藥物相容性和穩(wěn)定性，將給藥錯誤降至最低[1]，拓展了我們開展臨床藥學的新思路。通過對醫(yī)囑處方的審核，對不合理用藥處方，經(jīng)過與臨床醫(yī)生溝通，糾正我院靜脈用藥中存在的問題，可以避免將不合理用藥應(yīng)用到患者身上，是保證臨床用藥安全的關(guān)鍵之一。回顧一年以來與臨床溝通情況，進行仔細的分析，主要存在以下幾個方面的不合理性，現(xiàn)綜合報道如下。

1 溶媒使用不當

主要表現(xiàn)在有些藥物對溶媒具有專屬性，溶媒使用不當，影響藥物的穩(wěn)定性。

1.1 0.9%氯化鈉注射液500mL、紫杉醇脂質(zhì)體（力撲素）240mg，靜脈滴注，1次/d。力撲素只能用5%葡萄糖注射液溶解和稀釋，不能用生理鹽水或其他溶液溶解、稀釋，以免發(fā)生脂質(zhì)體聚集。

1.2 5%葡萄糖注射液100mL、培美曲塞二鈉（力比泰）1g，靜脈滴注。本品只建議用0.9%氯化鈉注射液溶解稀釋。不能溶于含有鈣的稀釋劑，包括美國藥典林格乳酸鹽注射液和林格注射液。其他稀釋液和其他藥物與本品能否混合尚未確定，因此不推薦使用。應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL，靜脈滴注超過10min。

1.3 腹腔化療

0.9%氯化鈉注射液100mL、奧沙利鉑50mg聯(lián)用0.9%氯化鈉注射液100mL、絲裂霉素20mg。奧沙利鉑不能用氯化鈉注射液稀釋，應(yīng)當用注射用水或5%葡萄糖注射液稀釋[2]，故在聯(lián)用時只能將二者溶媒都更改為滅菌注射用水。

2 溶媒使用量不當

主要表現(xiàn)為溶媒量太大時，使用時間長，影響藥物的穩(wěn)定性；有些藥物有最低或最高濃度要求，應(yīng)具體分析；還有藥物的溶解度較小，需加大溶媒量；以及藥物毒副作用因素考慮使用量等。

2.1 溶媒量太少

見表1。

2.2 溶媒量太大

見表2。

表1 溶媒量太少分析表

表2 溶媒量太大分析表

3 配伍禁忌[3]

主要有兩種或多種藥物、藥物鹽基及藥物輔料間理化配伍禁忌和藥理配伍禁忌，見表3。

4 超劑量使用

表現(xiàn)為單次用藥超量或日使用量超標。

4.1 0.9%氯化鈉注射液100mL、奧美拉唑40mg，靜脈滴注，3次/d。奧美拉唑一般使用量為40mg，1～2次/d。

4.2 0.9%氯化鈉注射液250mL、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺160mg，靜脈滴注。單次用藥超量，應(yīng)改為氯化鈉注射液100mL、復(fù)方二氯醋酸二異丙胺80mg，靜脈滴注。

4.3 果糖氯化鈉注射液250mL、維生素C注射液1g、10%氯化鉀注射液

表3 配伍禁忌表

5 給藥順序不當

5.1 先用5%葡萄糖注射液500mL、5-FU 0.45g；后用5%葡萄糖注射液50mL、5-FU 0.6g；靜脈滴注。后者為快速靜脈滴注，迅速提高血藥濃度，應(yīng)先使用；前者為維持用藥，應(yīng)后使用。

5.2 先用5%葡萄糖注射液50mL、5-FU 0.75g；后用5%葡萄糖注射液250mL、亞葉酸鈣380mg；靜脈滴注。亞葉酸鈣作為5-FU的增效劑，應(yīng)于5-FU之前給藥。

6 用法錯誤

6.1 0.9%氯化鈉注射液20mL、奧美拉唑40mg，靜脈注射。本品只用于靜脈滴注，不能用于靜脈注射。

6.2 注射用血凝酶（巴曲亭）1單位、0.9%氯化鈉注射液100mL，靜脈滴注。巴曲亭使用方法為靜脈注射、肌內(nèi)注射。

6.3 5%葡萄糖注射液50mL、維生素C注射液2g、維生素B1注射液100mg、10%氯化鉀注射液15mL，靜脈滴注。維生素B1注射液不可靜脈滴注，只用于肌內(nèi)注射。更改為維生素B6注射液100mg。

6.4 同批次使用5%葡萄糖注射液100mL、力撲素（注射用紫杉醇脂質(zhì)體）30mg；5%葡萄糖注射液500mL、力撲素240mg。為預(yù)防紫杉醇可能發(fā)生的過敏反應(yīng)，在使用本品前30min，請進行以下預(yù)處理：靜脈注射地塞米松5～10mg；肌內(nèi)注射苯海拉明50mg；靜脈注射西米替丁300mg。先使用小劑量（力撲素30mg），觀察有無過敏反應(yīng)，無過敏反應(yīng)后再使用大劑量（力撲素240mg）輸液，故應(yīng)有先后配置，不可同批配置。

7 用藥間隔時間不當

7.1 去甲萬古霉素0.4g、氯化鈉注射液250mL，靜脈滴注，2次/d，使用間隔時間為4h。去甲萬古霉素、萬古霉素及依替米星等藥品，腎毒性大，使用間隔時間應(yīng)拉大到10～12h。依替米星屬氨基糖苷類為濃度依賴性抗菌藥物[4]，可1次/d給藥。

7.2 氯化鈉注射液250mL、舒普深2g，靜脈滴注，q8h。本品半衰期長，可為q12h使用。

通過分析，我們不難看出加強對醫(yī)囑處方審核的重要性，能及時糾正靜脈用藥中存在的問題，避免將不合理用藥應(yīng)用到患者身上，促進臨床合理用藥；同時也減少因錯誤醫(yī)囑配置導(dǎo)致藥品的浪費。

[1]蔡衛(wèi)民,袁克儉.靜脈藥物配置中心實用手冊[M].北京:中國醫(yī)藥科學技術(shù)出版社,2005:9.

[2]趙志剛.臨床安全合理用藥案例分析500例[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:14217.

[3]宗希乙,沈建平.400種中西藥注射劑臨床配伍應(yīng)用檢索表[M].北京:中國醫(yī)藥科學技術(shù)出版社,2007.

[4]錢之玉.藥理學進展[M].南京:東南大學出版社,2005:402.