104例老年肺炎臨床分析

林東升 肖 松

福建省莆田市涵江區(qū)醫(yī)院呼吸內(nèi)科（351111）

隨著社會人口老齡化，發(fā)生肺炎的患者亦有增高的趨勢且老年人多數(shù)存在慢性基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下，易發(fā)生重癥肺炎，預(yù)后極差，病死率高。為提高其診治水平，降低病死率，現(xiàn)將莆田市涵江區(qū)醫(yī)院診治的老年肺炎患者104例的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

莆田市涵江區(qū)醫(yī)院2007年1月至2009年1月共收治老年肺炎患者104例。104例患者中，男61例，女43例，男女之比為1.4∶1，年齡為65～89歲，平均（73.2±5.3）歲。發(fā)病季節(jié)：冬春發(fā)病71例（68.3%），秋季發(fā)病18例（17.3%），夏季發(fā)病15例（14.4%）。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例主要癥狀有咳嗽92例（88.5%）；咳痰90例（86.5%），以黃膿痰和白黏痰為主；有咯血或痰血11例（10.6%）；發(fā)熱26例（25.0%）；胸痛37 例（35.6%）；呼吸急促56例（53.8%）；心悸29例（27.9%）；有意識障礙、活動能力下降、嗜睡或躁動等表現(xiàn)者21例（20.2%）；有惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀者17例（16.3%）。肺部體征以濕音為主81例（77.9%），心律失常44例（42.3%）。

1.3 方法

1.3.1 病原學(xué)檢查

所有患者均進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)。

1.3.1.1 痰標(biāo)本來源

①支氣管鏡保護(hù)性毛刷刷取物或保護(hù)性肺泡灌洗；②患者清晨生理鹽水漱口3次，咳出深部痰；③氣管插管患者，用無菌生理鹽水棉球反復(fù)擦拭氣管導(dǎo)管開口處，再以無菌吸痰管經(jīng)氣管導(dǎo)管，直接吸取氣管深部分泌物。痰標(biāo)本于30min內(nèi)送檢；必須連續(xù)2～3次培養(yǎng)同一菌種方可確定為致病菌。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者做藥敏試驗(yàn)。

1.3.1.2 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及鑒定

痰涂片鏡檢，合格標(biāo)本接種于培養(yǎng)基上，使用V ITEK2AMS細(xì)菌鑒定系統(tǒng)（生物梅里埃公司）進(jìn)行鑒定，遵循NCCLS標(biāo)準(zhǔn)，真菌鑒定以涂片可見大量孢子及菌絲，培養(yǎng)有真菌生長為準(zhǔn)。因?qū)嶒?yàn)條件限制，未進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。

1.3.2 治療效果評定

好轉(zhuǎn)：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，但未完全消失，細(xì)菌學(xué)檢查恢復(fù)正常；治愈：臨床癥狀、體征完全消失，細(xì)菌學(xué)檢查恢復(fù)正常。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1.1 血液檢測 WBC（4.0～10.0）×109/L，正常58例（55.8%），低于正常9例（8.7%），高于正常37例（35.6%）。肝功異常22例（21.1%），腎功異常25 例（24.0%）。C反應(yīng)蛋白升高50例（48.1%），低鈉血癥30例（28.8%），低鉀血癥37例（35.6%），低蛋白血癥45例（43.3%）。

2.1.2 病原學(xué)檢測

所有104例均做痰菌培養(yǎng)，結(jié)果明確病原菌63例（60.6%） ，共獲112株。其中革蘭陰性菌77株（68.8%），主要有肺炎克雷伯桿菌24株，大腸埃希桿菌15株，銅綠假單胞菌10株，肺炎桿菌8株，流感桿菌7株，不動桿菌7株，其他陰性菌6株。真菌18株（16.1%），為白色念珠菌9株，有絲酵母菌7株，其余真菌2株。革蘭陽性菌17株（15.2%），主要有肺炎鏈球菌9株，葡萄球菌8株。未培養(yǎng)到致病菌41例。112株病原菌對臨床常用藥物敏感情況見表1。

2.1.3 血?dú)夥治?/p>

56例動脈血氧分壓均低于60mmHg，氧合指數(shù)低于300。出現(xiàn)2型呼吸衰竭46例，動脈血二氧化碳分壓均介于50～110mmHg，呼吸性酸中毒39例。

2.2 影像學(xué)檢查

104例均有X線胸片加胸部CT掃描。其中右側(cè)44 例（42.3%），左側(cè)病變35 例（33.7%），雙側(cè)病變25例（24.0%）。多數(shù)患者X線胸片為小片狀、斑片狀陰影，部分為大片狀、網(wǎng)狀陰影，13例伴有胸腔積液。9例經(jīng)CT掃描證實(shí)為阻塞性肺炎。

2.3 基礎(chǔ)疾病

表1 112株病原菌對臨床常用藥物敏感情況

伴有基礎(chǔ)疾病者93例（89.4%） ，其中存在或有過肺外疾病：高血壓47例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病32例，腦梗死26例，糖尿病18例，肺外惡性腫瘤16例，長期使用抗生素16例，長期臥床12例，有免疫性疾病5例。伴有肺內(nèi)疾病：慢性阻塞性肺疾病72例，慢性肺源性心臟病48例，肺結(jié)核并纖維化或肺毀損32例，支氣管擴(kuò)張癥17例，肺部腫瘤12例，彌漫性間質(zhì)性肺病9例；同時伴有2種以上慢性疾病85例（81.7%）。

2.4 并發(fā)癥

主要有呼吸衰竭45例；心力衰竭38例，其中右心力衰竭29 例；水、電解質(zhì)紊亂23例；肺性腦病20例，腎功能衰竭12例，感染性休克9例，消化道出血8例。

2.5 治療方法

2.5.1 抗生素應(yīng)用

在痰菌培養(yǎng)陽性率低、需要時間長的現(xiàn)有條件下，采取一般經(jīng)驗(yàn)治療。選用的抗生素主要有丁胺卡那霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、青霉素、氨芐西林/舒巴坦鈉及第3代頭孢菌素，然后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏調(diào)整。

2.5.2 對癥處理

根據(jù)病情配合吸氧，解痙、平喘祛痰，氨溴索用量要足，超聲霧化，必要時行纖維支氣管鏡下吸痰。抗休克，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。部分患者給予高頻通氣，呼吸興奮劑，強(qiáng)心、利尿劑。

2.5.3 支持治療

積極治療基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥，對癥支持治療等。

2.6 臨床治愈51例（49.0%），好轉(zhuǎn)33例（31.7%），未愈自動出院11例，死亡9例。

3 討 論

老年肺炎發(fā)病率高，一年四季均可發(fā)病，以冬季更多，是老年人的主要疾病及死亡原因之一[1,2]。其原因主要是老年人全身抵抗力下降，免疫功能不斷下降，基礎(chǔ)疾病多，加之腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激功能減退等，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，呼吸道存在的細(xì)菌易繁殖生長，進(jìn)入肺實(shí)質(zhì)引起肺炎。結(jié)合本研究特點(diǎn)總結(jié)如下：

3.1 老年肺炎多數(shù)有慢性基礎(chǔ)肺部病變，長期固定有呼吸系統(tǒng)癥狀，在此基礎(chǔ)上起病往往比較隱匿和不典型，多數(shù)血象正常，常先有非呼吸道癥狀，如消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，有時僅表現(xiàn)為心動過速及呼吸急促，或僅表現(xiàn)為原發(fā)疾病的突然加重。要提高其診斷率，必須詳細(xì)詢問病史及查體，行有關(guān)輔助檢查，及時攝胸片，結(jié)合痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，綜合分析早期診斷。如高度疑診、胸片未見病灶，24h后應(yīng)復(fù)查胸片。盡管胸部X線檢查缺乏診斷的特異性，但該項(xiàng)檢查仍是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效的輔助診斷方法，應(yīng)作為肺炎的常規(guī)檢查[3]。必要時行胸部CT，也有助于提高肺炎檢出率。痰涂片、痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)操作簡單、無創(chuàng)、易于隨訪和有利指導(dǎo)臨床用藥。盡可能在應(yīng)用抗生素前采集病原學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)本。為了確立病原學(xué)診斷，需采取侵入性診斷技術(shù)，如經(jīng)纖維支氣管鏡防污染標(biāo)本毛刷采樣，或支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)。

3.2 發(fā)病迅速，病情惡化較多見，更易于發(fā)生呼吸衰竭，有生命危險，及時監(jiān)測動脈血?dú)猓M早使用機(jī)械通氣，本組有10例因呼吸衰竭加重給予機(jī)械通氣。

3.3 合并基礎(chǔ)疾病種類多，本研究104例患者中有93例（89.4%）伴一種以上的基礎(chǔ)疾病。

3.4 易引起水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。低鈉血癥易誘發(fā)腦水腫而危及生命，患者可以出現(xiàn)不明原因的神志改變，往往易被誤診為肺性腦病及腦血管疾病，低鉀血癥可引起心律失常加重心力衰竭。

3.5 老年肺炎的最大危險因素是隱形誤吸，概因老年人體力差，咳痰無力，痰液引流不暢，感染不易控制等因素所致，而吸入性肺炎又易致急性呼吸衰竭[4]。預(yù)后差，病死率高[5]；本組有9例死亡，原因主要為呼吸衰竭、心力衰竭、感染性休克。

3.6 老年肺炎以抗感染治療為主，抗生素的使用原則為早期、足量、針對致病菌選藥，重癥者聯(lián)合用藥。盡量選用作用快、排泄快、毒性小的藥物。由于老年肺炎以革蘭陰性桿菌為主[1,6,7]，故多選用第3代頭孢菌素、呼吸氟喹諾酮類、廣譜β內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用，收到了較好的療效。聯(lián)合用藥時要注意所選抗生素在肝、腎、消化道等方面的不良反應(yīng)，以免加重病情，引起腎功能衰竭及消化道癥狀。

對伴有心、肝、腎基礎(chǔ)疾病者，需要警惕呼吸衰竭和多臟器衰竭，注意輸注液體的量和滴速，以免發(fā)生肺水腫，避免藥物蓄積而引起中毒，若需長時間使用，應(yīng)注意調(diào)整劑量。呼吸道局部處理亦非常重要，鼓勵患者咳嗽，無力咳嗽或痰液黏稠時，應(yīng)協(xié)助患者排痰，更換體位、拍背、吸痰、祛痰劑、呼吸道濕化，超聲霧化吸入。為保證呼吸道暢通，必要時可行纖支鏡吸痰，糾正低氧血癥。加強(qiáng)支持治療，改善營養(yǎng)狀況，對一些病情重、體弱的患者適當(dāng)給予丙種球蛋白、白蛋白、血漿等治療，可更好地提高療效。

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