疏血通聯合依達拉奉治療急性腦梗死的系統評價

蘇 娜，徐，唐 堯（.四川大學華西醫院藥劑科，成都市6004；2.四川大學華西臨床醫學院，成都市 6004）

急性腦梗死（ACI）是臨床常見的神經科疾病，致死、致殘率較高，目前的治療手段主要為溶栓、抗栓及腦保護治療。依達拉奉（Edaravone）是一種腦神經保護劑，具有很強的自由基清除及抗過氧化作用[1]，可改善急性腦梗死所致的神經癥狀，恢復生活自理能力，減輕日常活動障礙及腦梗死急性發作的癱瘓。疏血通可以直接抑制血管損傷后局部的血液凝固及附壁血栓的形成，降低膽固醇和血黏度，高效迅速的改善腦部血液循環，增加腦血流量[2]。臨床上有采用疏血通與依達拉奉聯用治療ACI的報道，本研究擬系統評價疏血通聯合依達拉奉治療ACI的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBM，1978～2009.12）、中文科技期刊全文數據庫（CNKI，1979～2009.12）。檢索詞：“依達拉奉”、“疏血通”、“急性腦梗死”、“對照試驗”、“隨機”等。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 研究類型。隨機對照試驗（RCT）。

1.2.2 研究對象。腦梗死患者、年齡、性別不限；均為首次發病且72 h內未予正規治療者；診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管病診斷要點》[3]，并經頭顱CT或MRI證實。

1.2.3 干預措施。①疏血通與依達拉奉聯用對比常規治療；②疏血通與依達拉奉聯用對比依達拉奉單用。

1.2.4 結局指標。主要觀察指標：痊愈率；總有效率及不良反應。

1.2.5 排除標準。排除腦出血者、有心肌梗死者、有自身免疫性疾病者、腫瘤患者、合并感染性疾病者（如嚴重的上呼吸道感染、肺炎、高熱等）、有嚴重的肝腎功能損害者。

1.3 文獻質量評價

文獻質量評價參考Juni等[4]和Cochrane系統評價員手冊5.0.0版關于RCT的質量評價標準[5]進行：1）基線是否一致；2）隨機方法是否正確；3）是否采用盲法；4）是否做到分配隱藏；5）有無失訪或退出；6）是否采用意向治療分析（ITT）。所有質量標準均滿足者，發生偏倚的可能性最低，評為A級；如其中任何一條或多條質量評價標準僅部分滿足（或不清楚），則該研究存在相應偏倚的可能性為中等，評為B級；如其中任何一條或多條完全不滿足（未使用或不正確），則該研究存在相應偏倚的高度可能性，評為C級。

1.4 資料提取

文獻檢索結果以數據庫形式保存，采用量表方式規范記錄（包括文獻質量評價表、文獻信息提取表、與不良反應列表）。由2名評價員對納入試驗獨立進行質量評價和資料提取，然后交叉核對，必要時致電原文獻作者確定試驗具體實施過程，如發生分歧通過討論或由第三位研究者協助解決。

1.5 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0.0軟件進行Meta分析。首先對納入研究進行異質性（臨床異質性和方法學異質性）分析，然后根據異質來源對各研究進行亞組分析。異質性分析采用χ2檢驗，顯著水平α＝0.10[6]；同時根據I2判斷異質性的大小，I2≤25%為低度異質性，25%～50%為中度異質性，≥50%則為高度異質性[7]。研究結果采用隨機效應模型分析。對結果測量的分類變量采用相對危險度（RR）并用95%可信區間（CI）表示療效效應量。

2 結果

2.1 研究基本情況

本文共收集11篇有關疏血通聯合依達拉奉用于ACI治療的臨床RCT文獻，全部為中文。11篇文獻中，共納入ACI患者967例（試驗組487例，對照組480例）。干預措施分為2組：1）疏血通與依達拉奉聯用對比常規治療[8，10～13，15，17]；2）疏血通與依達拉奉聯用對比依達拉奉單用[9，14，16，18]。各納入研究的基本特征詳見表1。

表1 11篇納入研究的特征Tab 1 Characteristics of 11 included RCTs

表2 納入研究的方法學質量評價Tab 2 Methodological quality evaluation of 11 included RCTs

2.2 納入研究的質量評價

根據檢索策略，檢索得到651篇文獻，經初步篩選得到對照試驗12篇，最后共納入文獻11篇[8～18]。本研究納入的11篇RCT均對分組后患者的基線情況進行報道，只有1篇[18]RCT在文中提及“隨機”并且敘述了隨機方法；所有文獻均未報道盲法及隱藏分組的情況和失訪情況，未進行ITT，評分均為C級，詳見表2。

2.3 疏血通與依達拉奉聯用對比常規治療

2.3.1 痊愈率。共有 6 項研究[8，10，12，13，15，17]報道了 ACI患者接受治療后的痊愈率，以神經功能缺損評分（ESS）的增分率判斷療效，評定447例患者住院14 d的痊愈率，6項RCT聯用組和常規組的差異均有統計學意義，Meta分析有較好的同質性（P＝0.70，I2＝0）。結果顯示，ACI患者在接受疏血通聯合依達拉奉治療后，痊愈率高于常規組，且差異有統計學意義[RR1.75，95%CI（1.30，2.35）]，詳見圖1。

2.3.2 總有效率。共有 6 項研究[8，10，12，13，15，17]報道了 447 例患者治療后的總有效率，6項RCT的差異均有統計學意義，Meta分析有較好的同質性（P＝0.57，I2＝0）。結果顯示，聯用組在治療后的總有效率優于常規組，且差異有統計學意義[RR1.38，95%CI（1.22，1.55）]，詳見圖2。

2.4 疏血通與依達拉奉聯用對比依達拉奉單用治療

2.4.1 痊愈率。共有4項研究[9，14，16，18]報道了466例ACI患者接受治療后的痊愈率，4項RCT聯用組和單用組的差異均有統計學意義，4項RCT進行Meta分析有較好的同質性（P＝0.43，I2＝0）。結果顯示，聯用組在治療后的痊愈率優于單用組，且差異有統計學意義[RR1.43，95%CI（1.03，1.97）]，詳見圖3。

圖1 依達拉奉聯合疏血通對比常規藥物治療ACI痊愈率的Meta分析森林圖Fig 1 Meta-analysis forest plot of cure rate of edaravone combined with shuxuetong vs.routine medicine for ACI

圖2 依達拉奉聯合疏血通對比常規藥物治療ACI總有效率的Meta分析森林圖Fig 2 Meta-analysis forest plot of total effective rate of edaravone combined with shuxuetong vs.routine medicine for ACI

圖3 依達拉奉聯合疏血通對比依達拉奉治療ACI痊愈率的Meta分析森林圖Fig 3 Meta-analysis forest plot of basic cure rate of edaravone combined with shuxuetong vs.edaravone for ACI

2.4.2 總有效率。共有 4項研究[9，14，16，18]報道了 466例患者治療后的總有效率，4項RCT的差異均有統計學意義，Meta分析異質性較低（P＝0.31，I2＝16%）。結果表明，聯用組治療后的總有效率優于單用組，且差異有統計學意義[RR1.16，95%CI（1.06，1.27）]，詳見圖4。

圖4 依達拉奉聯合疏血通對比依達拉奉治療ACI總有效率的Meta分析森林圖Fig 4 Meta-analysis forest plot of total effective rate of edaravone combined with shuxuetong vs.edaravone for ACI

3 討論

ACI是由于腦動脈粥樣硬化、血栓形成、大動脈粥樣斑塊脫落所致。ACI治療主要包括三方面[19]：（1）使用溶栓藥物促使閉塞血管快速再通以及缺血組織的灌注；（2）使用抗血栓藥物或者抗血小板藥物改善缺血半暗帶的微循環；（3）神經保護治療。常規治療通常給予抗血小板聚集、降壓、脫水、神經營養藥等治療。

疏血通注射液是國內第1個動物類中藥復方注射劑，主要成分為水蛭、地龍。水蛭能破血逐瘀通絡，地龍可活血化瘀通絡，二者配伍具有活血化瘀的功效。現代醫學研究證明，水蛭主要含水蛭素，此外尚含有肝素、抗血栓素等，對血栓形成有明顯的抑制作用；地龍主要成分為蚯蚓素、蚯蚓熱堿、堿氨酸衍生物等多種氨基酸，具有抗凝血和抗血栓以及溶解纖維蛋白原作用[20]。疏血通通過抗凝、溶栓和改變腦血管血液流變學的多種作用，進而保護腦神經缺血性損傷治療缺血性腦血管疾病。

缺血性腦損傷的神經保護是未來治療ACI的關鍵環節[21]，疏血通與依達拉奉聯用，可以通過抗凝、溶栓以及腦神經保護3個方面治療ACI，從而使臨床治療效果起到疊加的作用。本研究納入疏血通聯合依達拉奉治療ACI的RCT，通過對比常規治療和單用依達拉奉治療，分別對治療后患者痊愈率、總有效率2個指標進行分析。結果表明，疏血通聯合依達拉奉后能明顯提高ACI患者的痊愈率和總有效率，而達到較好的治療效果，聯合組較單用組和常規組比較均有顯著性差異。且在不良反應報道方面，聯用組并未出現嚴重的不良反應，證明疏血通聯合依達拉奉治療ACI是有效安全的。但由于納入研究的方法學質量不高，存在潛在的發表偏倚。因此，本研究只能作為評價疏血通聯用依達拉奉治療ACI療效的參考，有必要在今后進行國、內外疏血通聯合依達拉奉治療ACI的循證研究。

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