溫腎化瘀止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥療效及性激素水平的變化

黃天舒 陳金春 虞如芬

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EMS)是婦科常見病，以痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)、不孕、性交痛和慢性盆腔疼痛為主要癥狀，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[1]。異位內(nèi)膜與在位的內(nèi)膜一樣，對性激素的反應(yīng)相同，致異位子宮內(nèi)膜周期性出血[2]。促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)是國際公認療效較好的藥物，GnRH-a治療可繼續(xù)減輕及控制疼痛、抑制病灶發(fā)展、預(yù)防和減少復(fù)發(fā)[3]，但藥物副作用較大，從而影響患者治療的依從性。2006年12月～2007年12月，本院用溫腎化瘀止痛法治療子宮內(nèi)膜異位癥，療效顯著，并觀察其體內(nèi)性激素水平的變化，為中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥查找理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2006年6月～2008年6月隨機選取52例手術(shù)病理診斷為盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶或子宮內(nèi)膜異位囊腫患者，年齡26～47歲，平均36.7歲；病程1～9年，平均5.1年。臨床表現(xiàn)為腰腹痛38例、痛經(jīng)40例、月經(jīng)失調(diào)36例、不孕9例、性交痛14例；其中腹膜型內(nèi)異癥6例(占11.54%)，卵巢巧克力囊腫34例(占62.38%)，腹膜外型12例(占23.08%)，其中陰道直腸內(nèi)異癥例9例(占17.31%)，膀胱輸尿管內(nèi)異癥例1例(占1.92%)，腹壁內(nèi)異癥2例(占3.85%)。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理證實，其中開腹術(shù)28例、宮腔鏡24例。

1.2 術(shù)后治療方法 溫腎化瘀止痛湯：鹿角片10g、炒九香蟲6g、桂枝6g、當(dāng)歸10g、川芎10g、三棱10g、丹參15g、制元胡10g、紅藤20g、赤芍15g。月經(jīng)期加紅豆衫10g(3d)；月經(jīng)量少，加益母草15g、紅花6g；月經(jīng)量多，加花蕊石15g、紅花6g；倦怠無力，加黃芪、黨參各30g；熱象較重，去桂枝加丹皮10g。水煎服，經(jīng)凈后7d服用至月經(jīng)第2天，為1個療程，連服3個療程。經(jīng)患者知情同意，選擇無服用溫腎化瘀止痛湯禁忌證者，于手術(shù)后用我院煎藥房統(tǒng)一煎藥器煎藥，1付/天，口服，3次/d，連續(xù)服用6個月。治療期間每2個月行B超檢查，測量子宮內(nèi)膜厚度，必要時(如子宮內(nèi)膜厚度超過1cm)停藥，待月經(jīng)來潮后繼續(xù)用藥。

1.3 療效評定 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的臨床指導(dǎo)原則”、“中藥新藥治療痛經(jīng)的臨床指導(dǎo)原則”[4]痛經(jīng)的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:服藥后經(jīng)期腹痛及其它癥狀消失，積分為0，連續(xù)3個月經(jīng)周期未見復(fù)發(fā)。顯效:治療后積分降至治療前積分的1/2以下，腹痛明顯減輕，其他癥狀減輕，不服止痛藥能堅持工作。有效:治療后積分降至治療前積分的1/2～3/4，腹痛減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，服止痛藥能堅持工作。無效:腹痛及癥狀無改善。

1.4 觀察指標(biāo) 所有病例于分別于術(shù)后用藥前、用藥2、4、6個月及停藥后3、6個月采用熒光免疫法測定血清FSH、LH、E2、P水平，觀察治療前后患者體內(nèi)性激素的變化情況，同時觀察其療效，并評價用藥安全性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 借用SPSS13.0軟件，兩個或多個樣本率進行方差檢驗；均數(shù)用x±s表示進行配對資料t檢驗；P＜0.05兩者有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 溫腎化瘀止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥療效觀察 服藥2、4、6個月及停藥后3、6個月的有效分別為53.85%、80.77%、78.85%、75.00%、73.08%，見表1。服藥2個月分別與服藥4、6個月及停藥后3、6個月間比較均有顯著差異(P＜0.05)，服藥4、6個月及停藥后3、6個月間比較均無顯著差異(P＞0.05)。

2.2 治療前后性激素水平的變化 見表2。服藥后E2和P水平明顯下降(P＜0.05)，而血清FSH、LH、FSH水平與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；停藥后E2和P水平3個月恢復(fù)用藥前水平。

2.3 溫腎化瘀止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥副作用 治療中1例患者出現(xiàn)GTP升高現(xiàn)象，加用保肝藥后恢復(fù)正常；胃腸道反應(yīng)2例，加用胃藥后消失。

3 討論

3.1 中醫(yī)和西醫(yī)對子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機制探討 子宮內(nèi)膜異位癥屬中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“月經(jīng)不調(diào)”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》云：“石瘕生于胞中，……寒氣客于子門，……惡血當(dāng)瀉瀉，……月事不以時下”。腎藏精而寓元陽，為水火之臟，主生殖系胞脈，與婦女之月經(jīng)、胎孕關(guān)系甚為密切。《景岳全書·婦人規(guī)》云：經(jīng)行作痛，挾虛者多，挾實者少，故于經(jīng)前亦常有此癥，此以氣虛、滯無力流通而然。腎陽不足，運血乏力又易助體內(nèi)瘀血形成，而出現(xiàn)痛經(jīng)、盆腔結(jié)節(jié)等瘀血表現(xiàn)。由此可見，子宮內(nèi)膜異位癥性痛經(jīng)的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵和瘀血內(nèi)停關(guān)系密切，其中“瘀血”是產(chǎn)生子宮內(nèi)膜異位癥癥狀和體征的關(guān)鍵，亦是痛經(jīng)發(fā)生的主要原因。“氣為血之帥，血為氣之母”。氣行則血行，氣滯則血凝，瘀血的產(chǎn)生及寒邪留滯與陽氣功能低下密切相關(guān)。瘀血持久留于體內(nèi)為邪實，日久必然損傷人體正氣，加重腎氣功能的失衡，最終形成一種因果相干，惡性循環(huán)的頑疾。西醫(yī)認為內(nèi)異癥很可能和子宮肌瘤及子宮內(nèi)膜增生過長一樣，也是一種與性激素有關(guān)的疾病。內(nèi)異癥的發(fā)生發(fā)展和卵巢的生命周期相一致。月經(jīng)初潮前未見到此病，絕經(jīng)后，異位的內(nèi)膜將隨卵巢的萎縮、雌激素水平的下降而退化吸收。研究證實[5]，異位內(nèi)膜表達CD44明顯高于在位內(nèi)膜和正常人，認為異位內(nèi)膜CD44的高表達增加了異位子宮內(nèi)膜上皮細胞的游動性，導(dǎo)致異位病灶的廣泛播散。既往一直認為，雌激素可以促進內(nèi)異癥的生長，而孕激素則是內(nèi)異癥的抑制因素。CarrSE等[6]在治療子宮內(nèi)膜異位癥時，長期應(yīng)用GnRH-A，誘導(dǎo)體內(nèi)處于低雌激素狀態(tài)，在這組治療中如加用孕激素會使內(nèi)異癥復(fù)發(fā)。目前有的婦科專家用抗孕激素制劑RU486來治療內(nèi)異癥就是應(yīng)用這一原理。

表1 溫腎化瘀止痛法治療子宮內(nèi)膜異位癥療效[例(%)]

表2 服藥前后患者激素水平變化(x±s)

3.2 溫腎活血止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥療效分析 溫腎活血止痛湯以溫腎益氣治其本，活血化瘀祛治其標(biāo)，服藥2、4、6個月及停藥后3、6個月的有效分別為53.85%、80.77%、78.85%、75.00%、73.08%，服藥2個月分別與服藥4、6個月及停藥后3、6個月間比較均有顯著性差異(P＜0.05)，服藥4、6個月、停藥后3、6個月間比較均無顯著性差異(P＞0.05)；方中鹿角片溫腎陽，炒九香蟲溫腎止痛，桂枝溫通經(jīng)脈，當(dāng)歸養(yǎng)血活血；川芎行氣活血，丹參破血散血，鎮(zhèn)靜止痛，三棱破血逐瘀，制元胡行氣止痛，紅藤解毒散結(jié)，赤芍涼血活血，行瘀止痛，諸藥合用，共奏溫腎益氣、活血化瘀之效。對改善子宮內(nèi)血液循環(huán)，促進血腫包塊吸收和異位內(nèi)膜病灶周圍血液循環(huán)增加，抑制內(nèi)膜異常增生、分泌和出血，消散并吸收異位的內(nèi)膜，有較好作用。

3.3 溫腎活血止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥性激素水平的影響 我們用溫腎化瘀止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)現(xiàn)服藥后E2和P水平明顯下降(P＜0.05)，而血清FSH、LH、FSH水平與治療前比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);停藥后E2和P水平3個月恢復(fù)用藥前水平。現(xiàn)代藥理學(xué)證實，鹿角含有睪酮、孕酮、垂體泌乳素、雌二醇四種甾體類生物激素[7]；鹿角與雌激素和孕激素對下丘腦-垂體-卵巢軸(hypothalamrpituitary ovarian axis)有正反饋和負反饋調(diào)節(jié)作用有關(guān)[8]，在下丘腦水平發(fā)揮雌激素拮抗效應(yīng)，導(dǎo)致下丘腦分泌促性腺激素釋放激素(gonadotrophin releasing hormone) 增加，使垂體分泌FSH增多、LH減少，刺激卵泡分泌E2增加、孕酮減少，或?qū)β殉伯a(chǎn)生直接刺激，使卵泡分泌E2增加，從而使E2的降低趨勢和孕酮的增加均減弱[9]。文獻報道[10]，桂枝茯苓能降低體內(nèi)雌、孕激素及平滑肌細胞受體含量。當(dāng)歸可通過調(diào)節(jié)雌激素受體或者GnRH受體表達或活性等環(huán)節(jié)使卵巢摘除小鼠行為學(xué)發(fā)生變化[11]。三棱具有抗血栓形成、節(jié)免疫功能、抗菌消炎、增加動脈血流量等作用，加味三棱丸能有效降低異位內(nèi)膜組織中黏附分子ICMA-1、CD44的蛋白表達，同時還能明顯抑制異位移植物的體積，改善的EMS組織病理形態(tài)[12]。總之，中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥的機制較為復(fù)雜，至今尚未完全清楚。

3.4 溫腎活血止痛湯治療子宮內(nèi)膜異位癥副作用 文獻報道[13]，服用性激素后患者會出現(xiàn)乳房變小、無月經(jīng)及性欲下降、情緒異常、全身骨頭酸痛、頭痛等癥狀為部分患者不愿意接受。本組用中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥，6個月僅1例患者出現(xiàn)GTP升高現(xiàn)象，加用保肝藥后恢復(fù)正常；胃腸道反應(yīng)2例，加用胃藥后消失，其副作用相對較小，值得臨床推廣。

[1]杜麗輝.子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后米非司酮與復(fù)方地索高諾酮輔助治療的臨床研究[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志,2006,4(10):59.

[2]宗巖.益腎化瘀散治療子宮內(nèi)膜異位癥28例臨床觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2009,33(1):88-89.

[3]郭立新,李艷芳,王玉珍.保守性手術(shù)聯(lián)合半量GnRH-a治療中重度子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察[J].職業(yè)與健康,2008,24(4):393-394.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].第1輯.1993:267-271.

[5]PonceletC,Leblane M,WaIkerC F,et al.Expression of cadherins and CD44 isoforms in human endometrium and peritoneal endometriosis[J].Acta Obstet Gynecd Scand,2002,81(3):195.

[6]RierSE，Martin DC，Bowman RE，et al.Immuno-res ponsiveness in endometriosis:implicatons of estrogenic toxicants[J].Environ Health Perspect,1995,103/suppl,7:151.

[7]季錫中,方志軍,徐志愿.中藥鹿角活性成分的探尋[J].中成藥,2009,31(4):4-5.

[8]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:251.

[9]徐國兵,王崢濤.鹿角對大鼠乳腺增生模型的治療作用[J].中國醫(yī)科大學(xué)報,2006,37(4):349-352.

[10]胡舒勤,鄭紅兵.桂枝茯苓膠囊對實驗性子宮肌瘤中孕激素受體和胰島素樣生長因子的影響[J].湖北中醫(yī)雜志，2005,27(4):6-9.

[11]孫曉,寇俊萍,李丁娟,等.當(dāng)歸芍藥散對卵巢摘除小鼠行為學(xué)變化的影響[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2008,14(5):44-46.

[12]李卓恒,李傲,陳剛,等.加味三棱丸對子宮內(nèi)膜異位癥黏附分子ICAM-1、CD44表達的影響[J].中國中藥雜志,2009,34(10):1285-1289.

[13]金麗君,李君琴,謝燕紅.子宮內(nèi)膜異位癥手術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動劑治療的依從性調(diào)查[J].護理與康復(fù),2009,8(1):13-14.