糖尿病專病療養模式的建立與療養效果分析

00 北京軍區北戴河療養院 羅建平徐金哲熊立君鄧湛蘆付雋潔周雪梅戴敬毛洪齡李凱0

100042 北京軍區衛生部 張莉2

糖尿病專病療養是我院為適應新時期療養工作的需要、提高療養工作的內涵與質量，在北京軍區衛生部的支持幫助下建立起來的療養工作新模式。從2006-04—2008-10，我們共組織部隊糖尿病患者6批186人參加了專病療養，取得了滿意的效果?，F將糖尿病專病療養模式的基本方法與內容、糖尿病專病療養的效果報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 186名參加糖尿病專病療養人員均為部隊糖尿病患者，其中部隊在職干部33人，離退休干部153人；男171人，女15人；年齡44～76歲，平均年齡(66.4±7.6)歲；糖尿病病程1.2～12.5年，平均(5.4±2.3)年。糖尿病的診斷符合1999年WHO專家委員會制訂的“糖尿病診斷分型標準”[1]。

1.2 方法

1.2.1 糖尿病專病療養的組織形式 6批糖尿病專病療養均以團隊的組織形式，由北京軍區聯勤部衛生部保健辦確定參加糖尿病專病療養的人選并發給專病療養證。每期26～30人，療養期25～28 d。

1.2.2 糖尿病專病療養的工作程序與具體內容 包括報到與體檢、制定療養計劃、計劃的執行、效果評定與出院指導等5個部分。

1.2.2.1 報到與體檢 參加糖尿病專病療養的人員按專病療養證規定的時間統一到療養院報到。報到時測血壓、身高、體質量、腹圍，并進行“糖尿病基本知識調查”與“個人生活習慣調查”。第2天安排理、化學實驗室檢查，主要內容有：血、尿常規，尿微量白蛋白，空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血清蛋白，血脂，腎功能，肝功能，心電圖，胸部透視，腹部及頸動脈超聲檢查，眼底檢查等。

1.2.2.2 制定糖尿病專病療養計劃 以臨床醫護路徑的管理模式制定每一期專病療養計劃。方法：以時間(20～22 d)為橫軸，專病療養基本內容為縱軸(包括入院體檢、糖尿病知識教育、飲食治療教育、運動治療教育、糖尿病藥物治療指導、糖尿病病情監測教育、糖尿病并發癥的預防教育等)制定出糖尿病專病療養醫護路徑表(表1)。

1.2.2.3 糖尿病專病療養計劃的執行 糖尿病教育以集中授課與個別指導相結合，每天組織2次餐后步行運動，每次30 min左右。全科分為4～5個臨床醫護路徑小組，每個小組由1名醫生和1名護士組成(責任醫生、責任護士)，負責一定數量的糖尿病專病療養員的管理與指導。根據糖尿病專病療養醫護路徑表的計劃，負責每日具體內容的落實并做詳細記錄。對療養過程中出現的變異情況進行分析，及時提出改進意見。

1.2.2.4 糖尿病專病療養效果評定 療養期結束要對療養的效果進行評定。評定指標參照“亞太地區糖尿病治療控制好轉標準”[2]并結合糖尿病基本知識的掌握情況進行分析評定。

1.2.2.5 出院指導 告知療養員此次專病療養的效果，一起分析療養過程中出現的變異情況及原因，解決的方法，出院后的注意事項等。

1.2.3 糖尿病專病療養期間的藥物治療 186名參加糖尿病專病療養的人員入院前均接受了口服降糖藥物或胰島素治療，入院后原有治療不變。療養過程中根據血糖的變化，調整降糖藥物用量。對體檢中發現血壓、血脂異常者，適當給予降壓、調脂治療。通過治療，血壓控制在135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下為達標。常規口服阿司匹林腸溶片75～100 mg/d或雙嘧達莫片25～50 mg、3次/d。

1.3 數據統計學分析 臨床數據應用SPSS 11.0軟件進行統計學分析處理，所得數據用均數±標準差表示。計量資料用t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

表1 糖尿病專病療養醫護路徑

2 結果

2.1 療養前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血清蛋白、血脂、血壓、體重指數變化比較(表2)

表2 糖尿病專病療養前后主要觀察指標變化比較

2.2 療養效果評定(表3) 參照“亞太地區糖尿病治療控制好轉標準”，對參加糖尿病專病療養人員入院時與出院時的空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血壓、體重指數進行分級評定、對照分析。

表3 糖尿病專病療養出、入院時主要指標達標人數對照(n)

3 討論

糖尿病是一種具有高并發癥風險的常見疾病。隨著我國人民生活水平的提高、老齡化人口的增加，2型糖尿病的患病率也呈逐年上升的趨勢。相關調查結果顯示，目前我國60歲以上老年人群2型糖尿病的患病率在9.19%～14.49%，明顯高于總人群的患病率[3-4]。一項對軍隊離退休老干部5年的追蹤調查也發現，2型糖尿病的患病率由1996年的12.7%上升至2000年的16.6%，認為由于老年人的病理生理特點，發生糖尿病的危險性明顯增加，已經對我國人民的生命、生活質量產生嚴重威脅[5-6]。糖尿病患病人群的增加，必然導致公共衛生經費開支增加，尤其是糖尿病并發癥的治療耗資巨大，加重個人及社會的經濟負擔[7]。臨床前瞻性治療研究證明，嚴格控制血糖可以有效減少糖尿病并發癥的發生、發展[8]。因此，加強對糖尿病人的管理和治療，是預防糖尿病并發癥發生、發展，減少衛生經費開支，提高糖尿病人生命、生活質量的有效途徑。

現代醫學理論與臨床實踐認識到，糖尿病的治療是一項綜合性的治療，這對于預防糖尿病慢性并發癥的發生、阻止病情的進展具有重要意義[9]。糖尿病現代綜合治療法原則即飲食控制、運動療法、藥物合理應用、糖尿病病情監測與糖尿病知識教育5項，是目前世界防治糖尿病的準則和觀點。如何將這5項原則落實到具體的治療工作當中，取得好的效果，一直是臨床實踐追求的目標。我們采用糖尿病專病療養的模式，達到了綜合治療的目的，并取得了較好的治療效果。在空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血清蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、血壓等主要指標的控制上，專病療養前后比較差異有統計學意義(P＜0.05)。說明糖尿病專病療養效果明顯。通過主要指標對療養效果進行評定，良好率顯著提高，入院時與出院時相比較差異有統計學意義(P＜0.01)。

糖化血紅蛋白被認為是判定糖尿病長期控制良好的金指標。它的代謝周期大約為120 d，反映的是在檢測前120 d內的平均血糖水平，而與抽血時間，病人是否空腹，是否使用胰島素等因素無關。由于糖尿病專病療養時限為20～22 d，難以用糖化血紅蛋白反映治療的效果。因此，我們采用代謝時間更短的糖化血清蛋白來評判平均血糖控制的水平。糖化血清蛋白是血中葡萄糖和白蛋白等血清蛋白發生非酶促糖化反應的產物，其結構類似果糖胺，故又將糖化血清蛋白測定稱為果糖胺測定。果糖胺形成的量取決于血糖水平，其高低與血中葡萄糖水平呈正比。糖化血清蛋白的代謝周期大約15～20 d，半衰期較血紅蛋白短，故測定值可反映檢查前2～3周血中葡萄糖的平均水平，彌補了糖化血紅蛋白不能反映較短時期內血糖濃度變化的不足。

在糖尿病專病療養計劃的制定和實施過程中，我們采用了臨床醫護路徑的模式對專病療養的質量和效果進行管理。臨床醫護路徑模式針對的是特定的患者群體。該模式以時間為橫軸，以入院指導、檢查用藥、各種治療與護理、飲食指導、出院計劃等理想醫護手段為縱軸，制成一個日程計劃表，形成主動護理與主動參與相結合的醫護工作模式[10-11]。這一模式強調的是醫護合作與患者的主動參與，變被動為主動，從而提高了醫護工作的效率和質量。它的臨床應用在縮短平均住院日、節省費用、提高患者對醫護工作的滿意度方面存在明顯的優勢[12]。我們在糖尿病專病療養工作當中的實際應用，也取得了滿意的效果。在實際應用的過程當中我們體會到，提高工作人員和患者對臨床醫護路徑模式的認識，加強醫護之間、醫患之間的協同合作，是臨床醫護路徑在糖尿病專病療養工作中取得成功的關鍵所在。及時發現變異情況，分析變異產生的原因，并采取措施加以糾正，是保證糖尿病專病療養工作質量的有效方法。

通過開展糖尿病專病療養工作，我們發現，由于掌握了糖尿病的基本知識，提高了糖尿病患者對綜合治療糖尿病的認識，使得參加專病療養的療養員對治療工作的依從性和接受治療的積極性有了很大的提高。特別是通過飲食管理和運動治療的具體實踐，親身觀察并體驗到了治療的效果，增強了糖尿病人對綜合治療方法的認識和通過科學、規范的綜合治療方法戰勝糖尿病的信心。糖尿病人以團隊的形式參加專病療養活動，感覺更輕松，增加了相互之間的交流，并可借鑒他人在糖尿病治療中的成功經驗，獲益匪淺。

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