乳腺癌淋巴轉移526例臨床分析

于美華

淋巴轉移是乳腺癌重要的轉移途徑之一，有無淋巴結轉移以及淋巴結轉移的狀況是判斷患者預后的重要因素。因此，研究影響乳腺癌淋巴轉移的因素，了解乳腺癌的生物學行為，對乳腺癌的術式選擇、綜合治療具有重要的臨床意義。我院自2001年1月至2008年5月手術治療乳腺癌患者526例，切除淋巴結6868個，現將臨床資料分析報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組資料526例，發病年齡20～82歲，平均50.8歲。每例均有本院病理科的病理診斷。

1.2 本研究依照日本乳腺癌與病理處理規范(1982年)分站［1］，并參照我國乳腺癌1991年協定方案組［2］。具體分組為：①胸小肌外側組;②胸小肌后組;③鎖骨下組;④胸骨旁組;⑤胸肌間組;⑥鎖骨上組。內側癌腫分站為：第一站(N1)包括①、②、③、④、⑤組淋巴結;第二站(N2)包括③組淋巴結;第三站(N3)包括⑥組淋巴結。外側癌腫分站為：第一站(N1)包括①、②、⑤組淋巴結;第二站(N2)包括③、④組淋巴結;第三站(N3)包括⑥組淋巴結。

1.3 術中切取的淋巴結均做石蠟切片，HE染色，行組織學檢查。

1.4 本組526例中，經典根治術310例(59%)，改良根治I式(保留胸大、小肌，清掃腋窩淋巴結)209例(39%)，擴大根治術7例(2%)。

1.5 原發癌 石蠟片，免役組化ABC法檢測ER、PR。

2 結果

2.1 本組共計526例患者，共收集淋巴結6868個。發生淋巴結轉移的302例，總轉移率為48.3%。共收集淋巴結6868個，平均每例11個，其中轉移淋巴結1913個，總轉移度27.9%。第一站淋巴結5078個，其中轉移淋巴結1676個，轉移度為33%(1676/5078)。第一站轉移淋巴結占轉移淋巴結總數的87.6%(1676/1913)。第二、三站轉移淋巴結占轉移淋巴結總數的12.4%(237/1913)。

2.2 以SPSS(Statistical Package For Social Science)8.0版統計學分析軟件對有可能影響淋巴結轉移的因素如年齡、職業、病程、初潮年齡、是否絕經、腫瘤大小、腫瘤位置、臨床分期、腫瘤病理類型、腫瘤生長方式、腫瘤浸潤程度、腫瘤分級、雌激素受體、孕激素受體進行多元回歸分析，結果現實腫瘤大小、臨床分期、腫瘤病理類型、腫瘤浸潤程度、腫瘤分級是影響淋巴結轉移的因素(表1)。對302例發生淋巴結轉移的患者，以上述因素對轉移淋巴結的個數做多元回歸分析，結果顯示腫瘤的浸潤程度和分級是影響轉移淋巴結個數的重要因素(表2)。

2.2.1 根據腫瘤大小分為≤2 cm、2～5 cm組、＞5 cm組。3組淋巴結轉移各為81/219、170/345、51/61例，其淋巴結轉移率以＞5 cm組最高，≤2 cm組最低。＞5 cm組與≤5 cm組淋巴結轉移率差異有顯著性，＞5 cm淋巴轉移范圍較廣(表3)，3組未發生淋巴結轉移的患者分別占該組總人數的63%、51.7%、16.4%。

表1 各因素與淋巴轉移的多元回歸分析結果

表2 各因素與轉移淋巴結個數的多元回歸分析結果

2.2.2 618例患者根據腫瘤組織學類型分為非浸潤型、早期浸潤型、浸潤特殊型、浸潤非特殊型和罕見型5組。5組淋巴結轉移差異有顯著性，其中浸潤性特殊性和罕見型轉移范圍較廣(表4)，5組中未發生淋巴結轉移的患者分別占該組總人數的100%、87%、83.3%、43.2%、41.7%。

表3 腫瘤大小與淋巴轉移的關系

表4 腫瘤組織學類型與淋巴轉移的關系

3 討論

本研究認為，影響乳腺癌淋巴轉移的重要病理因素是腫瘤的大小、臨床分期、腫瘤浸潤程度、腫瘤組織學類型、腫瘤的組織學分級，其中又以腫瘤的浸潤程度和組織學分級最為重要。此外我們測定了30例青年乳腺癌患者BRCA-I突變的情況，如果在8例發生突變的患者中，7例發生淋巴結轉移，初步證明淋巴結轉移與BRCA-I突變呈正相關。是否發生淋巴結轉移，淋巴結轉移的數目和范圍是影響患者預后的關鍵因素，淋巴結轉移數目越多，范圍越廣，患者預后越差。

本組資料顯示，腫瘤≤2 cm、腫瘤臨床分期較低(0期、Ⅰ期)、高分化、非浸潤型、早期浸潤型、浸潤特殊型腫瘤淋巴結轉移率較低，分別為37%、6.3%、23.8%、8.1%和16.7%。對于這些患者，目前國內的手術方式仍為乳癌改良根治術或根治術，患側腋窩淋巴結清掃術幾乎不可避免。而這部分患者中大多數人均未發生淋巴結轉多，并發癥較多的腋窩淋巴結清掃術對這部分患者是欠妥當的。國外資料報道，對臨床觸診腋窩淋巴結結陰性的早期乳腺癌患者在施行保留乳房手術的同時對以染料和/或放射性核素定位的哨兵淋巴結進行切除活檢，如果該淋巴結為轉移淋巴結，則行常規的腋窩淋巴結清掃術，如果該淋巴結未發生轉移，則不需行腋窩淋巴結清掃術，以期大可能地保護局部免役系統，減少乳癌術后并發癥，保持患者的形體美，提高生活質量。而這種新的手術方式的必須條件是較完善的哨兵淋巴結定位技術和患者發生淋巴結轉移的可能性較小。術前細針穿刺細胞學檢查時，可以根據核型對腫瘤進行分級，這種分級與術后石蠟切片分級的符合率為69%～72%，因此，這種術前穿刺得到的分級也可以為該手術方式提供依據，但這種方法有待于進一步驗證。

對于腫瘤較大、臨床分期較高(Ⅱ期、Ⅲ期、僅有鎖骨上淋巴結轉移的Ⅳ期)、浸潤非特殊性、其他罕見型、分化程度較低、浸潤較深者和淋巴轉移率較高者，此手術方式是不妥當的，這是應該施行腋窩淋巴結清掃術，治療的重點應放在術前術后的綜合治療上。本組共行擴大根治術7例，均為內側癌腫，有胸骨旁淋巴結轉移的4例，轉移率為57.1%。我們認為，擴大根治雖然能清除一些胸骨旁轉移淋巴結，但較晚期的患者由于胸骨旁淋巴轉移廣泛，常難以達到徹底清除的目的。由于手術范圍的擴大，增加了對肌體的損傷和術后的并發癥。因此，對擴大根治術的應用要有選擇性，對于大多數患者，采取用經典根治術，重點是手術前后的綜合治療。

術前、術中、術后的綜合治療非常必要。本世紀70年代Fisher曾明確指出乳腺癌是一種全身性疾病，血流擴散更具有重要意義。目前乳腺癌的治療趨向于多種療法融為一體的綜合性治療，至今合理的綜合治療重于局部治療的觀點已經逐步為人們所接受。我們曾測定12例經手術證實未發生淋巴結轉移患者其p53基因突變情況，結果4例發生p53突變的患者4年內2例發生局部復發，2例發生遠處轉移，這也初步表明，即使對術后證實未發生淋巴結轉移的患者也應考慮綜合治療。在綜合治療方案中，化療具有重要地位，尤其過去未予重視的術前、術中化療，應與術后化療同樣受到重視。術前術中化療可以縮小原發癌腫的大小，減少手術操作引起的腫瘤細胞擴散，更為重要的是，手術、放療前應用全身化療越早，腫瘤產生耐藥的機會越小。此外，激素治療、放療、免役治療、基因治療、中醫中藥治療也應得到足夠的重視。值得注意的是，在治愈的基礎上，患者對生活質量的要求不斷提高，并越來越主動地參與治療方案的制定，因此，治愈與生活質量并重的、個體化的綜合治療是今后乳腺癌治療的模式。

［1］日本乳腺癌研究會.乳腺癌臨床與病理處理規范.中華醫學會北京市腫瘤學會，1982-12.

［2］Albtini JJ，Lyman GH，et al.JAMA，1996，276：1818-1822.