內鏡下金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血

林秀華 鄭文棋 楊長青

非靜脈曲張性上消化道出血是由于食管、胃或十二指腸黏膜下的血管因潰瘍或糜爛等損傷而導致的出血，是臨床常見的急癥，部分患者出血量大，病情兇險，病死率高達8.0%～13.7%［1］。能否快速得到明確病因、定位診斷及有效治療，直接影響患者的預后。隨著內鏡治療技術的發展，近年來內鏡下金屬鈦夾止血以其創傷小、操作簡單、止血速度快、再出血發生率低、并發癥少、費用低的優點而受到高度重視。特別是對于上消化道持續性涌血和小動脈噴血，鈦夾止血已成為非靜脈曲張性上消化道出血非手術治療的第一選擇［1］。我科自2009年10月以來，應用金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血16例，止血效果顯著，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 非靜脈曲張性上消化道出血患者16例均系我院2009年10月至2010年5月收治患者，男9例，女7例，年齡21～82歲，平均47.5歲，其中十二指腸球部潰瘍6例，胃體潰瘍2例，胃角潰瘍2例，賁門潰瘍1例，胃癌3例，Dieulafoy病1例，食管賁門黏膜撕裂癥1例。

1.2 器械 Olympus GIFQ-260電子胃鏡;Olympus金屬鈦夾推送器(HX-5LR-I);金屬鈦夾HX-610-135。

1.3 方法 術前準備：所有患者住院后禁食、積極補液糾正低血容量，應用抑酸藥、止血等綜合治療，常規術前談話，患者簽署知情同意書(包括置入性醫療器械同意書)后行急診胃鏡檢查，治療失敗或不成功選擇手術治療。治療前鈦夾操作器及鉗夾后鈦夾與操作器離斷裝置在體外作預試驗。操作步驟：治療前先安裝好金屬鈦夾，內鏡直視下發現病灶后，經活檢道插入鈦夾推送器并伸出鈦夾，將夾子頭調整到與出血部位相垂直，對準潰破血管兩側，輕輕按壓操作桿，收緊繼而離斷鈦夾，鈦夾即將整根出血血管連同附近組織緊箍，截斷血流。依病情決定使用鈦夾個數，甚至可放置近10枚金屬鈦夾［2］。若切口黏膜凹陷，不易鉗夾，可在病灶黏膜下注射少量冰去甲腎上腺素鹽水，使其稍隆起后再鉗夾止血。若視野不清晰，可經冰去甲腎上腺素鹽水沖洗至視野清晰，充分暴露出血點，按上述方法予以數枚鈦夾鉗夾血管，再以去甲腎上腺素鹽水沖洗患處。每例患者使用鈦夾2～4枚，平均每例2.5枚;觀察2～5 min，確認完全止血后結束治療。金屬鈦夾通常經1～4周局部肉芽腫形成后自然脫落，隨糞便排出體外，不造成腸道黏膜損傷。

1.4 術后處理 術后繼續抑酸、止血、補液治療，觀察患者血壓、心率、尿量、血常規及嘔血、便血情況，住院觀察3～7 d，如無再出血，可判斷止血成功。出院后隨訪1～7個月，必要時復查胃鏡。

2 結果

16例非靜脈曲張性上消化道急性出血患者經內鏡下金屬鈦夾止血后能即時達到止血目的，術后繼續給予抑酸、保護胃黏膜和輸液或輸血等對癥治療，無一例發生再出血和其他并發癥，止血成功率為100%(見表1)。

表1 16例非靜脈曲張性上消化道出血患者金屬鈦夾止血治療結果

3 討論

近年來，對于無胃鏡檢查禁忌證者，急診內鏡檢查明確病因后及時內鏡下止血成為治療非靜脈曲張性上消化道出血的首選方法［3］。電凝、激光、微波、硬化劑注射等治療方法，可能引起組織黏膜的凝固、變性和壞死，甚至加重出血。孟氏液、去甲腎上腺素等噴灑治療，止血效果較差，再出血率較高。目前金屬鈦夾鉗夾止血成為非靜脈曲張性上消化道出血的第一選擇。本組病例平均使用2.5枚鈦夾，均獲得成功止血(即時止血率100%)，并且無明顯并發癥，與吳云林［4］等、郭世斌［5］等、陸華生［2］等報道的一致。國內季峰［6］等報道，與外科手術相比，金屬鈦夾治療急性非靜脈曲張性消化道大出血創傷小，住院時間短，治療費用僅為手術治療的十分之一。鈦夾止血術具有操作簡單、止血速度快、止血效果確切、無明顯并發癥、費用低等優點。

3.1 止血機制 金屬鈦夾鉗夾止血是一種物理機械止血的方法，是利用鈦夾閉合產生的機械力，將出血血管與周圍組織一并壓緊，從而阻斷血流，達到止血目的。其止血機制同外科血管縫合或結扎，即時止血率高，療效肯定。

3.2 適應證 內鏡下鈦夾止血主要適用于血管直徑＜3 mm的病灶出血。該方法適應證廣泛，已報道可用于消化性潰瘍、胃癌、食管癌、結腸癌、Dieulafoy病、食管賁門黏膜撕裂癥、消化道息肉電切術后出血、組織活檢后出血等［7-9］。

3.3 禁忌證 ①血管直徑＞3 mm的動脈性出血;②潰瘍大穿孔合并出血;③彌漫性的黏膜出血［10］;④金屬止血夾止血不適合十二指腸球腔狹小變形的出血，這與出血視野不能充分暴露、金屬夾不能打開使用有關，此類病例建議鏡下使用局部噴灑和注射止血劑治療;⑤對于消化性潰瘍＞3 cm且殘端血管位于病變中央而難夾的血管、組織壞死嚴重的出血，血管夾不容易夾住，即使夾住了也容易過早脫落而復發出血，建議鏡下采用局部噴灑和注射止血劑等其他方法治療。

3.4 并發癥 鈦夾止血的并發癥很少，主要為消化道穿孔，易發生于鉗夾深大的潰瘍底部出血灶時，但發生率很低，僅有個別報道。遇此情況可改用多枚鈦夾并排鉗夾潰瘍表面邊緣的方法，將整個潰瘍封閉止血。

3.5 注意事項 ①對需要做MRI檢查者，應在MRI檢查后再放鈦夾;②保持視野清晰，充分暴露止血病灶極其重要，必要時可用去甲腎上腺素鹽水沖洗病灶;③治療前金屬鈦夾操作器及鉗夾后鈦夾與操作器離斷裝置在體外做預試驗;④尋找確定適宜的鉗夾部位，理想位置應是出血血管兩側有較完整的支撐組織，張開的鈦夾把出血血管置于中央而止血;⑤放置鈦夾角度須與血管垂直，最低不應＜45°，若＜45°，鈦夾僅夾于組織的表面，容易脫落;⑥放置鈦夾時，應將夾子兩腳頂緊黏膜，才能將病灶連同附近組織箍緊以截斷血流，放置成功的標志為鈦夾直立于黏膜上，且視野轉清;⑦鈦夾鉗夾深度適當，若鉗夾過淺，鈦夾易早期脫落，有再發出血的可能，若鉗夾過深，則有造成穿孔的危險;⑧術后仔細檢查病灶，勿遺漏潛在的出血位點;⑨操作前應充分考慮內鏡下解剖位置、組織學類型、病變類型以及患者情況，準備足夠數量的金屬夾;⑩在細菌感染的情況下安置金屬夾可加重或延長感染時間。

經國內外30余年的臨床實踐證實，金屬鈦夾系抗過敏材料，無促進潰瘍發展的作用，也不影響潰瘍或其他病灶的修復和愈合［11］。鈦夾止血是一種安全可靠、經濟有效的方法，只引起傷口周圍黏膜最小限度的損傷，止血見效快，特別適合老年人［12］及危重患者，并可反復進行而無特殊的并發癥，而且它操作簡便，對設備要求不高，值得各級醫院大力推廣應用。

［1］許國銘，李兆申.上消化道內鏡學.上海：上海科學技術文獻出版社，2003：513-519.

［2］陸華生，錢俊波，陳天敏，等.急性消化道出血的內鏡下金屬鈦夾治療.中華消化內鏡雜志，2004，21(3)：197-198.

［3］Fred E Silverstein，Guido NJ Tytgal.胃腸道內窺鏡檢查學.第3版.天津：天津科技翻譯出版公司，2003：129-130.

［4］吳云林，鐘捷，袁耀宗，等.經內鏡金屬鈦夾治療消化道急性出血.中華消化雜志，1998，18(3)：251-252.

［5］郭世斌，譚育紅，馬靜.經內鏡金屬夾鉗夾術治療上消化道出血.中國內鏡雜志，2002，8(10)：31-32.

［6］季峰，徐萍，許國強，等.金屬鈦夾治療急性非靜脈曲張性消化道大出血.中華消化雜志，2005，25(9)：567-568.

［7］Yamaguchi Y，Yamato T，Katsumi N，et al.Short-term and long-term benefits of endoscopic hemoclip application for Dieulafoy’s lesion in the upper GI tract.Gastrointest Endosc，2003，57：653-656.

［8］Hui AJ，Sung JJ.Endoscopic Treatment of Upper Gastrointestinal Bleeding.Curr Treat Options Gastroenterof，2005，8：153-162.

［9］Jensen DM，Machicado GA，Hirabavashi K.Randomized controlled study of 3 different types of hemoclips for hemostasis of bleeding canine acute gastric ulcers.Gastrointest Endosc，2006，64：768-773.

［10］馬正堯，付漢中.金屬鈦夾治療非靜脈曲張性上消化道出血的臨床應用.中國社區醫師，2009，11(212)：84.

［11］吳云林.胃腸病學臨床進展.上海：上海科學技術文獻出版社，1999：189-193.

［12］梁冬生，蒙釗.急診內鏡金屬鈦夾治療老年人上消化道出血的臨床價值.右江醫學院學報，2009，3(31)：392.