35例成人急性腸扭轉的診療體會

紀淞耀，紀孝峰

（福建醫科大學附屬三明第一醫院普外科，福建三明 365000）

35例成人急性腸扭轉的診療體會

紀淞耀，紀孝峰

（福建醫科大學附屬三明第一醫院普外科，福建三明 365000）

目的：探討急性腸扭轉的早期診斷及治療方法。方法：通過回顧性分析35例成人急性腸扭轉的診療過程。結果：35例成人急性腸扭轉通過手術治療，術中發現小腸扭轉25例，其中，順時針扭轉16例，占64%；逆時針扭轉3例，占12%。全小腸扭轉6例，占24%，其中腸壞死20例，占80%。乙狀結腸扭轉9例，均為逆時針扭轉，其中腸壞死6例。盲腸扭轉1例。本組患者中3例合并中毒性休克；手術方式為單純小腸復位、腸減壓5例；小腸切除端端吻合術19例，腸切除合并回腸造瘺1例，乙狀結腸單純切除4例，切除加造瘺2例，左半結腸切除2例，乙狀結腸系膜關閉1例，右半結腸切除1例。轉歸，治愈33例，占94.3%。結論：早期診斷和正確的手術方法是提高急性腸扭轉治愈率、降低術后并發癥發生率和病死率的關鍵。

腸扭轉；診斷；治療；病因

我國腸扭轉并不常見，在腸梗阻中占第4位，扭轉多發生于小腸（80%），其次為乙狀結腸、盲腸[1]。扭轉發生后腸襻兩端均受壓迫，而形成閉襻型腸梗阻，很快發生血循環障礙，閉襻的腸腔又高度膨脹，容易造成腸穿孔急性腹膜炎。其發病急，變化快，是外科常見的急腹癥之一。筆者收集本科從1995～2010年收治的35例成人急性腸扭轉的臨床資料，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者中，男32例，女3例，年齡20～78歲。發病至入院時間最短 3 h，最長 4 d，其中，24～72 h 22例，占 62.8%。

1.2 發病誘因

飽餐后劇烈運動6例，腸粘連6例，局限性腹膜炎5例，腸憩室1例，腸系膜淋巴結炎1例，腸系膜裂孔疝1例，便秘5例，乙狀結腸癌3例，闌尾切除術1例，其余6例無明顯誘因或僅有腸功能紊亂的表現。

1.3 臨床表現

本組患者首發病狀皆為腹痛，且多為突發性臍周或上腹部或左下腹絞痛，陣發性加重，陣發性加重期間仍有持續性腹痛，全部患者均伴有惡心、嘔吐頻繁、腹脹及肛門排氣或排便停止；而且腹痛較劇烈，嘔吐后腹痛癥狀無明顯緩解，有14例伴明顯腰背部牽涉痛，患者為被動強迫胸膝位或蜷曲側臥位，24例可見明顯腸型，腸鳴音亢進25例，腸鳴音減弱7例，腸鳴音消失3例，入院時出現休克3例。

1.4 輔助檢查及診斷

本組患者皆行X線腹部透視或腹部站立位X線平片檢查，其中5例發病4 h以內腹透正常，急診手術證實為腸扭轉。26例見腸管擴張，階梯狀液平等腸梗阻征象，其中，24例診斷為腸扭轉。5例行CT檢查提示腸系膜血管扭轉，腸管間隙改變。術前診斷腸扭轉者24例，占68.6%，余均以腸梗阻行手術探查，術中確診。

1.5 治療方法

手術治療：小腸扭轉應早期剖腹手術治療，取正中切口，進入腹腔后如小腸尚未壞死，應將扭轉腸襻按其扭轉相反方向回轉復位，然后用溫鹽水紗布熱濕敷。對于全小腸扭轉的患者需注意判斷腸管是否壞死，可以利多卡因注射后判斷血運，如小腸扭轉襻已明顯壞死，則不應回轉復位，以免大量毒素進入血液循環，加重中毒性休克，可將其遠近端鉗夾切除后進行腸吻合術。切除范圍應超出壞死處3～5 cm，以防止術后腸瘺。術中切除小腸時需重視正常腸管的保留，防止術后短腸綜合征的發生，通常保留小腸100 cm，術后短腸綜合征明顯減少。

乙狀結腸扭轉有腸壞死者，切除壞死腸襻后將斷端置入腹壁后進行結腸造口術，留待全身情況好轉后，進行二期手術吻合。如扭轉時間短，術中洗腸效果好的患者也可以采用一期吻合。對于乙狀結腸多次扭轉宜行手術切除，對于乙狀結腸冗長，便秘，可考慮行乙狀結腸部分切除以防止腸扭轉的再發。本組患者均行手術治療，通過仔細判斷腸管是否壞死及腸扭轉的病因，分別予以處理，其中，單純復位5例，腸切除30例。

2 結果

35 例成人急性腸扭轉通過手術治療，術中發現小腸扭轉25例，其中，順時針扭轉16例，占64%；逆時針扭轉3例，占12%；全小腸扭轉6例，占24%；其中，腸壞死20例，占80%。乙狀結腸扭轉9例，均為逆時針扭轉，其中，腸壞死6例。盲腸扭轉1例。本組患者中3例合并中毒性休克。

手術方式：單純小腸復位、腸減壓5例；小腸切除端端吻合術19例，腸切除合并回腸造瘺1例。乙狀結腸單純切除4例，切除加造瘺2例，左半結腸切除2例，乙狀結腸系膜關閉1例，右半結腸切除1例。

轉歸:治愈33例，占94.3%；死亡2例，占5.7%。其中1例術后24 h死于腹瀉和嚴重的營養不良(術中切除空回腸約2.8 m，年齡72歲)，另1例死于中毒性休克。

3 討論

3.1 發病與病因

腸扭轉一般是指一段腸襻沿著其系膜的長軸旋轉而造成腸梗阻。其內因是由于腸襻及其系膜的長度比之腸襻兩端的距離相對過長，致其活動度較大，因而容易發生扭轉。劇烈運動和重體力勞動及暴食暴飲、腸腔內蛔蟲、習慣性便秘及腸壁較大腫瘤等均可發生腸扭轉。腸扭轉多發于小腸、乙狀結腸，其發病不同，扭轉的方向也不同，小腸、盲腸扭轉的方向多為順時針，但也有逆時針，而乙狀結腸多為逆時針，扭轉的程度多為180°～360°，但盲腸小腸的扭轉有時可以達540°～720°。由于扭轉發生后腸襻兩端均受壓迫，而形成閉襻型腸梗阻，同時腸系膜血管受壓形成絞窄性腸梗阻，扭轉腸襻很快發生血循環障礙，閉襻的腸腔又高度膨脹，容易造成腸壞死、腸穿孔和急性腹膜炎，也是導致愈合差的原因[2]。既往有腹部手術病史的患者，初次手術常也可繼發腸扭轉，在本組資料中，有患者曾行腹腔鏡下乙狀結腸癌切除術，由于切除范圍廣，系膜未予關閉，術后出現小腸內疝、腸扭轉。

3.2 診斷

小腸扭轉可發生于任何年齡，在青壯年多為某些病理變化以后繼發，如手術、局限性腹膜炎或結核性腸系膜淋巴結炎等病變所致，其在臨床上表現為急性機械性腸梗阻，腹痛劇烈，多位于臍周或者小腹，為持續性腹痛而陣發性加劇，可放射至腰背部，如扭轉累及全部小腸，腹痛明顯而腹脹不明顯。行腹部平片檢查上端腸管及胃擴張，可以通過口服鋇劑定位，其停留的位置常為扭轉所在。據文獻報道約85%的患者通過腹部平片可確診[3]。有學者提出CT增強掃描可以顯示缺血腸壁的強化減低或強化延遲，薄層掃描可以很好地顯示腸系膜血管，再結合VRT、MPR、MIP等圖像后處理技術能夠更有效地顯示腸系膜血管全貌，對伴有血運障礙的絞窄性腸梗阻的診斷幫助極大[4-5]。

雖然本病多數具有腹脹、腹部腸型等特征，但本組中6例全小腸扭轉，其中3例不表現出腹脹且無腸型，即所謂“平坦腹”。另外患者多數表現特殊體位，即卷曲側臥或抱膝位。由于腸管狹窄，血運發生障礙，早期可能出現腸壞死，故腸鳴音消失早即“安靜腹”。腸扭轉如經胃腸減壓、抑制腸液分泌、改善循環等非手術措施后，腹脹減輕但依然持續性腹痛，仍不能排除腸缺血的可能，宜手術探查。早期腸扭轉患者尤其全小腸扭轉，早期癥狀重，患者煩躁不安，脈搏快，但其腹部體征輕微，早期為腸扭轉腸缺血所致，需早期手術治療，可避免出現腸壞死，需與腸系膜血管栓塞或血栓形成相鑒別。

乙狀結腸扭轉多見于乙狀結腸冗長、有長期便秘的老年人，患者常有腹部持續性腹脹痛，逐漸隆起，患者有下腹部墜痛，無停止排氣、排便，以左下腹明顯隆起，可見腸型，壓痛及肌緊張不明顯，導致臨床診斷容易誤診，而有部分患者急性發作，腹痛伴嘔吐、肌緊張，提示腸扭轉嚴重，腸管充血缺血明顯，如不及時處理容易出現腸壞死。典型者在腹部平片上可見到一極度擴張的倒U型腸襻，管徑擴張常超過10 cm，腸襻頂達上腹部甚至左膈下。腸皺襞消失，當在腹部平片上見到巨大倒U型充氣腸襻，并見三條增密白線自上腹部向盆部匯聚，閉襻型乙狀結腸扭轉的診斷可成立。

盲腸扭轉多發于男性，年齡20～40歲，其實際上是盲腸連同末端回腸和升結腸的一起扭轉，其病因在于胚胎發育過程中盲腸固定而其系膜消失不全，本病少見，約占腸梗阻的1%，但其危險性極高，未經過手術治療的死亡率達100%。其病因常為飲食過度、用力過度、術后并發癥。本組中1例行闌尾切除術患者，術后出現腹痛、腹脹、嘔吐，行保守性腸梗阻治療措施無效后，行剖腹探查術，術中見回腸末端、盲腸、升結腸廣泛壞死，術后體會到該患者行闌尾切除術中，術者行腹腔擦洗時用力過猛，促使了盲腸的扭轉。

本組患者均行手術治療，通過仔細判斷腸管是否壞死及腸扭轉的病因，分別予以處理，其中單純復位5例，腸切除30例。臨床上雖有非手術治療功的報道，有學者提出腸鏡下腸復位，非手術治療只適用于某些癥狀、體征輕，明確無腸壞死的乙狀結腸扭轉。非手術治療一旦無效，則需迅速改為手術治療，以策安全。

3.3 體會

病史的詢問極為重要，對于腹部急癥的診斷具有重要的指導作用，成人急性腸扭轉常有劇烈運動和重體力勞動及暴食暴飲、腸腔內蛔蟲、習慣性便秘及腹部手術等誘因，故在臨床診療過程中需重視。急性腸扭轉診斷較困難，存在診斷困難，當診斷明確時，常存在病情重的情況，增加了手術的風險及困難，術中處理也存在困難。對于既往腹部有手術病史的患者，突然出現腹痛、腹脹不適，需要注意是否有腸扭轉形成，在本組病例中，有1例患者行胃大部切除術后，行畢Ⅱ式結腸前吻合，結果患者術后出現劇烈持續腹痛，行腹部平片檢查大致正常，而血尿淀粉酶升高，早期誤診為急性胰腺炎，行對癥治療后其腹痛仍無明顯好轉，遂行剖腹探查術，術中見其出現輸入端梗阻，輸入端過長導致內疝、腸扭轉。

綜上所述，腸扭轉是一種嚴重的機械性腸梗阻，可發生絞窄并形成閉襻性梗阻，腸壁容易壞死，導致彌漫性腹膜炎、感染性休克等嚴重并發癥，故其預后較差，早期的診斷和及時的手術是降低腸扭轉死亡率的關鍵。

[1]錢禮.腹部外科學[M].北京:人民衛生出版社,2006：360

[2]吳介平,裘法祖.黃家駟外科學[M].北京:人民衛生出版社,2002:1077.

[3]梁利波,梁銳華,王旭華.75例急性腸扭轉的治療體會[J].中國綜合臨床,2003,19(6):537-538.

[4]石海峰,楊小慶,楊明.64排螺旋CT后處理技術診斷機械性腸梗阻[J].中國醫學影像技術,2009,25(1):103-106.

[5]韋軍民.腸扭轉的診斷與治療[J].中國醫刊,2002,37(6):15-17.

R656

C

1674-4721（2010）10（a）-174-02

2010-06-17）