右鎖骨下靜脈置管術(shù)在腫瘤患者的應(yīng)用體會(huì)

王玉紅，張傳紅

（江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇鎮(zhèn)江 212003）

右鎖骨下靜脈置管術(shù)在腫瘤患者的應(yīng)用體會(huì)

王玉紅，張傳紅

（江蘇省鎮(zhèn)江市中醫(yī)院腫瘤科，江蘇鎮(zhèn)江 212003）

目的：探討右鎖骨下靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用，以給腫瘤患者的治療和危重患者的搶救提供安全、便捷的給藥途徑。方法：對(duì)52例腫瘤患者行右鎖骨下靜脈置管。結(jié)果：穿刺一次成功46例，兩次成功4例，2例經(jīng)右鎖骨下靜脈置管失敗改為股靜脈置管。其中有2例穿刺成功者后因肺癌上腔靜脈綜合征加重上腔靜脈負(fù)擔(dān)改為股靜脈置管。結(jié)論：在腫瘤患者的長(zhǎng)期持續(xù)治療中，化療藥損傷血管引起靜脈炎、血管硬化、反復(fù)多次淺靜脈穿刺的不適等給治療帶來困難，也給患者帶來痛苦，中心靜脈置管建立快，管腔粗，血流速度相對(duì)快，較少發(fā)生刺激性靜脈炎，尤其適合腫瘤患者長(zhǎng)期持續(xù)的臨床治療。

右鎖骨下靜脈；靜脈置管；腫瘤

腫瘤患者外周血管經(jīng)前期手術(shù)、化療、放療以及長(zhǎng)期補(bǔ)液等治療后，多有靜脈炎、血管硬化等，晚期腫瘤患者及腫瘤化療患者外周靜脈補(bǔ)液多有困難。2009年7月～2010年3月，本科開展了右鎖骨下靜脈穿刺留置中心靜脈導(dǎo)管作為靜脈途徑，探討腫瘤患者理想的輸液方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科2009年7月～2010年3月腫瘤患者行右鎖骨下靜脈置管52例，年齡37～85歲，男39例，女13例。

1.2 方法

患者去枕平臥位，兩肩胛區(qū)墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露右側(cè)鎖骨，取右鎖骨中、內(nèi)1/3處下方1～2 cm處穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾后，術(shù)者戴無菌手套，以5%利多卡因局部麻醉后，用抽取少許肝素液的中央靜脈穿刺導(dǎo)管穿刺，進(jìn)針方向?qū)?zhǔn)喉結(jié)，沿右鎖骨下入針，進(jìn)針3～5 cm，若注射器中有靜脈血進(jìn)入，提示針進(jìn)入靜脈，沿中央靜脈穿刺導(dǎo)管進(jìn)入導(dǎo)絲入皮下約15 cm，注意動(dòng)作輕柔，退出中央靜脈穿刺導(dǎo)管，再沿導(dǎo)絲插入置管約15 cm，拔出導(dǎo)絲，排出空氣抽回血檢查，置管末端接肝素帽后用1%肝素液2 ml封管。局部以縫線外固定，消毒待干后外敷透明輔料固定。詳細(xì)向患者交代注意事項(xiàng)，并觀察患者有無胸悶、氣短、疼痛等不適反應(yīng)，必要時(shí)行X線確定置管位置以及排除氣胸。

2 結(jié)果

穿刺一次成功46例，兩次成功4例，2例經(jīng)右鎖骨下靜脈置管失敗改為股靜脈置管。其中有2例穿刺成功者后因肺癌上腔靜脈綜合征加重上腔靜脈負(fù)擔(dān)改為股靜脈置管。未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。置管時(shí)間3～69 d，平均27 d。52例患者建立了可靠的靜脈通道，確保了藥物和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的使用，減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦。

3 并發(fā)癥及其防治

深靜脈置管的成敗與操作者的技術(shù)、操作熟練程度、操作經(jīng)驗(yàn)、患者體型、患者配合程度以及穿刺導(dǎo)管的質(zhì)量有很大關(guān)系。

3.1 氣胸

由于解剖部位的特殊性，或由于腫瘤占位導(dǎo)致右上肺代償，或肺氣腫，穿刺時(shí)刺破肺尖。患者臨床表現(xiàn)為胸悶氣急，胸片可證實(shí)。為防止氣胸的發(fā)生，穿刺前應(yīng)熟悉患者胸部情況，熟練掌握解剖位置[1]。一旦出現(xiàn)氣胸，根據(jù)肺壓縮情況給予處理。該52例患者未出現(xiàn)1例氣胸，其中有5例肥胖患者胸部皮下組織和肌肉隆起，進(jìn)針角度陡，穿刺困難易引起氣胸，將所選穿刺點(diǎn)向右向下各移1 cm，有效防止了誤入胸腔。

3.2 穿刺異位

包括血管外異位和血管內(nèi)異位。血管外異位可通過穿刺后或每次輸液前檢查導(dǎo)管回抽血是否順利來確定。血管內(nèi)異位，由于鎖骨下靜脈與同側(cè)頸內(nèi)靜脈匯合后注入上腔靜脈，穿刺時(shí)出現(xiàn)導(dǎo)絲上行入頸內(nèi)靜脈，52例患者中4例穿刺的患者訴置管后右耳不適，術(shù)后拍頸胸部X線片，置管方向異位于同側(cè)頸內(nèi)靜脈，在數(shù)字化胃腸機(jī)下行親水性導(dǎo)絲引導(dǎo)改道成功置管。這種異位與靜脈角的發(fā)育相關(guān)。其他血管內(nèi)異位暫未出現(xiàn)[2]。

3.3 感染

由于腫瘤化療患者白細(xì)胞減少和免疫低下以及晚期腫瘤患者免疫低下，增加了感染機(jī)會(huì)。首先操作者要嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)置管術(shù)后護(hù)理，每天觀察穿刺部位有無紅腫，觀察患者體溫，必要時(shí)拔管處理，并做管周皮膚和管尖部位或血細(xì)菌培養(yǎng)以及相應(yīng)抗菌處理。該52例患者未發(fā)現(xiàn)1例穿刺部位紅腫化膿。

3.4 導(dǎo)管脫落

由于穿刺成功后均用縫線外固定，故發(fā)生概率很小，其中有1例置管時(shí)間長(zhǎng)，縫線脫落，因及時(shí)發(fā)現(xiàn)，重新縫合未出現(xiàn)導(dǎo)管脫落。

3.5 導(dǎo)管堵塞

多數(shù)腫瘤患者或晚期腫瘤患者長(zhǎng)期臥床，血液呈高凝狀態(tài)；以及長(zhǎng)期輸液及化療對(duì)血管壁的損傷等因素易形成血栓導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。由于鎖骨下靜脈血流速度快，相對(duì)形成血栓概率小，52例患者只有1例出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，后用含肝素液的0.9%NaCl溶液通管回抽后導(dǎo)管再通。

4 討論

Aubaniac等人于1952年率先提出鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺的方法[3]，該置管易于固定，不影響患者頸部和四肢活動(dòng)，在急危重癥患者和腫瘤患者中得到廣泛應(yīng)用。中心靜脈置管建立快，管腔粗，血流速度相對(duì)快，較少發(fā)生刺激性靜脈炎，尤其適合腫瘤患者長(zhǎng)期持續(xù)的臨床治療。與其他路徑相比較，鎖骨下靜脈置管因置管后固定，換藥和護(hù)理比較方便，不影響肢體活動(dòng)，患者不適反應(yīng)小易被接受。但該操作是一種有創(chuàng)操作，穿刺技術(shù)要求較高，操作不當(dāng)易引起并發(fā)癥或操作失敗[4]。為減少置管并發(fā)癥，置管前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估，與其簽署知情同意書，加強(qiáng)醫(yī)患、醫(yī)護(hù)溝通。在實(shí)踐中筆者體會(huì)如下：穿刺前，加強(qiáng)溝通，患者盡量配合擺好體位，穿刺定位準(zhǔn)確，為避免氣胸，盡量選用胸廓平行進(jìn)針，穿刺針刺入皮膚后壓低針尾使穿刺針緊貼鎖骨下緣。為避免穿刺針異位入頸內(nèi)靜脈引起輸液后耳部或咽部不適等，穿刺針的斜面向心性，若由于靜脈角的角度誤入頸內(nèi)靜脈，因置管與血流方向相對(duì)，易出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，盡量行置管改道處理。對(duì)于瘦小患者，置管深度相對(duì)減少，以免置管入右心出現(xiàn)心律失常或刺破心臟。操作過程中要嚴(yán)格無菌操作以及加強(qiáng)置管術(shù)后護(hù)理[5]。

[1]王俊梅.489例鎖骨下靜脈置管的護(hù)理措施[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(9):94,97.

[2]羅輝遇,黎勝駒,謝長(zhǎng)江,等.鎖骨下靜脈置管異位相關(guān)因素分析[J].臨床誤診誤治,2009,3(22):7-8.

[3]石中梁,譚秀娟.麻醉解剖學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1999:55.

[4]馬志敏,陸曉華.鎖骨下靜脈置管術(shù)失敗原因分析及對(duì)策[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2005,6(7):56-57.

[5]陶重燕,顧慧,徐仕玲.1091例腫瘤患者深靜脈置管術(shù)化療的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,1999,6(4):53-54.

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1674-4721（2010）10（a）-178-02

2010-07-19）