輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管下段石街經驗總結(附51例報道)

何巖 朱峰 劉沛 張會清 張英杰

輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管下段石街經驗總結(附51例報道)

何巖 朱峰 劉沛 張會清 張英杰

目的探討輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管下段石街的操作方法和臨床價值。方法自2003年1月至2009年6月采用輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管下段石街51例。結果一次性結石清除率92.2%(47/51)，3個月結石排凈率100%;術中發生輸尿管穿孔1例(1.96%，1/51)，輸尿管黏膜下假道1例(1.96%，1/51);術后并發感染1例(1.96%，1/51)。結論輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術成功率高，安全可靠，可作為輸尿管下段石街微創治療的首選方法。

輸尿管鏡術;輸尿管石街;氣壓彈道碎石

體外沖擊波碎石(ESWL)是治療腎臟及輸尿管上段結石的主要手段，ESWL治療后石街形成是最常見且較嚴重的并發癥之一，以輸尿管下段結石或石街形成最常見。2003年1月至2009年6月我們應用輸尿管硬鏡對51例輸尿管下段石街患者進行腔內碎石治療，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組臨床病例51例，男34例，女17例，年齡20～58歲，平均39歲。病史2周～1年，其中6例患者發現泌尿系多發小結石后口服排石藥物治療(平均療程為3～9月)，復查發現輸尿管下段石街;余45例患者均為復雜腎結石行ESWL治療后(2周～1年)形成輸尿管中下段石街;51例輸尿管石街患者中有11例再次對石街行ESWL治療，所有患者均合并有輕中度腎積水，血液學檢查無腎功能不全，結石大小(0.6 cm×1.5 cm)～(0.8 cm×3.6 cm)。

1.2 手術方法 51例患者均選擇硬膜外麻醉，其中12例置硬膜外雙管麻醉。均取截石體位。應用德國WolF 8/9.8CH硬性輸尿管鏡、瑞士EMS氣壓彈道碎石機、日本Olympus電視監視系統、國產微電腦液壓灌注泵、Wolf鱷魚嘴式輸尿管鏡用取石鉗、F5～7進口或國產雙J管、國產輸尿管導管。直視下經尿道插入輸尿管鏡，向患側輸尿管口插入導絲或F3號輸尿管導管，在液壓灌注泵的間斷水壓擴張下，沿輸尿管導管插入輸尿管鏡。越過壁段后，關閉水壓，以輸尿管導管為先導，邊進輸尿管導管邊進鏡。發現結石后，拔除輸尿管導管，插入直徑1.0 mm氣壓彈道碎石探桿，其前端壓住結石，啟動碎石機碎石。結石粉碎后，用取石鉗取出放入膀胱或沖出輸尿管入膀胱，以后自行排出。所有患者術后均常規輸尿管置入F5號雙J管，尿道置Foley導尿管接引流袋。兩周后復查泌尿系B超或KUB。所有尿常規或血常規提示有感染患者術前均靜脈應用抗生素治療，術后常規應用抗生素3～5 d。

2 結果

本組51例輸尿管下段石街患者中，47例成功行腔內碎石治療，成功率為92.2%，4例患者部分上端結石移位至腎盂，2例再次行ESWL治療，2例兩周后復查未見明顯殘余結石，2例3月后復查未見殘余結石，兩周內結石排出率96.1%，3月結石排出率100%。本組患者中術中發生輸尿管穿孔、輸尿管黏膜下假道、術后并發感染各1例(1.96%，1/51)，所有患者術后均未出現輸尿管狹窄及梗阻等并發癥。

3 討論

ESWL是治療上尿路結石的首選方法，對于腎臟較大的鹿角型結石或復雜性結石，目前主要采用經皮腎鏡碎石術;但由于費用或技術條件，仍有不少患者或醫療單位首先選擇單純ESWL治療。輸尿管石街是ESWL的嚴重并發癥，往往合并腎積水，嚴重可導致腎功能損害。目前對于石街形成主要原因［1］:①過于追求單次充分碎石的效果，容易造成過多碎石在相對狹窄的輸尿管內集中堆積;②碎石不完全，碎石顆粒較大(＞4 mm)，造成短期內擁堵;③“龍頭石”或“排頭兵”排出困難;④結石遠端存在梗阻因素，如輸尿管黏膜水腫、息肉樣變、扭曲折迭、狹窄等。對于簡單的石街處不難，但對于較為復雜輸尿管下段石街，再次ESWL、按摩、總攻療法效果欠佳。近年來，隨著輸尿管鏡技術使用及發展，國內學者首推輸尿管鏡技術處理石街并有許多成功的經驗報道［2-3］。我們通過對51例輸尿管下段石街治療處理，體會如下:1、本組病例中11例患者曾再次對石街行體外沖擊波碎石，最多的碎石達5次，我們認為，多次EWSL碎石可導致輸尿管壁炎性水腫，導致狹窄及息肉形成，結石與輸尿管壁嚴重粘連，造成輸尿管鏡手術中息肉包裹結石，碎石困難，且易出血導致視野不清，本組術中出現輸尿管穿孔1例及術后并發感染1例，因此，我們認為輸尿管下端石街再次行ESWL治療，不宜超過1次，如條件允許，應首選輸尿管鏡碎石治療;2、石街處理中注意事項:輸尿管下段石街往往對輸尿管造成完全梗阻，進鏡過程中保持視野清晰往往較為困難，我們總結有以下幾點:①尿道留置8號尿管或輸尿管導管，作為回流，避免膀胱內大量積水，膀胱壓力過高;②進鏡和碎石時水流壓力可適當調高，可定時關閉進水管，打開出水管，使輸尿管內碎石形成渾濁水可以流出或流入膀胱;③必要時可應用60 ml注射器從輔助通道間斷推注生理鹽水;④對于較為狹長石街，進水較為困難，可先在輸尿管中留置3號輸尿管導管作為回流，沿導管逐次碎石，并可嘗試3號輸尿管導管或導絲是否通過，建立通暢水流后繼續碎石;3、輸尿管下段石街氣壓彈道碎石突破點為所謂“龍頭石”，其上端結石往往比較小。容易擊碎;對于石街梗阻時間較長，息肉形成，粘連嚴重的石街，應盡量避免鉗夾、撕扯導致出血影響視野或輸尿管穿孔，可以石街中心逐次擊入，建立通道后放置3號輸尿管導管或導絲引導下碎石，對于輸尿管壁段石街，進鏡至膀胱往往即可見輸尿管開口結石，此類患者可直接以碎石針擊碎輸尿管開口處結石，碎石中一定要避免視野不清晰，如鏡鞘進入輸尿管后改低壓水流，并可用鏡鞘擴張輸尿管。總之，輸尿管鏡氣壓彈道處理石街，我們認為應盡量粉碎結石，尤其時輸尿管壁粘連嚴重碎石，疏通輸尿管梗阻，并盡可能同步取盡結石，所有輸尿管鏡患者術后均需常規留置輸尿管支架管，可避免輸尿管炎性水腫狹窄，發熱等并發癥。近年來，鈥激光的應用，雙通道可回流輸尿管鏡技術已應用于臨床，并有良好效果［4-5］，但我們認為，輸尿管鏡氣壓彈道碎石由于其安全可靠且相對經濟實用，于基層醫院仍不失為一種首選且有效微創治療手段。

［1］何向陽，胡曉聰，常新.經 ESWL治療腎結石并發輸尿管石街的防治.實用臨床醫學，2006，7(2):47-48.

［2］李寶興，羅波，盧振權，等.輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石285例報告.臨床泌尿外科雜志，2005，20(12):735-736.

［3］賈征然，曾國華.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石96例.中國內鏡雜志，2006，12(2):222-223.

［4］許可慰，黃健，謝文練，等.國產鈥激光碎石機治療輸尿管結石72例報告.中華泌尿外科雜志，2007，28(2):107-110.

［5］鄭業輝，李化升，羅書鋒.經輸尿管鏡鈥激光碎石治療輸尿管結石(附76例報告).中國微創外科雜志，2008，8(4):320-321.

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