醫學生營養教育研究進展

李芬 韓平

醫學生營養教育研究進展

李芬 韓平

醫學生的營養教育不僅關系其自身健康，更肩負著保障未來社會群體健康的重任，完善的營養學知識儲備有利于他們畢業后從事繁重的臨床醫療、教育和科研工作。醫學生營養教育的難點在于學生基本都具有一定的營養學知識，也認可營養均衡對保持身體健康的重要性，但在具體的實踐過程中卻仍以口味及喜好作為選擇食物的主要依據。國內、外的一些高校開設了營養學課程，教授學生營養學知識，希望借此培養醫學生正確的飲食習慣，改善其營養和健康狀況。如，美國高校設置營養學必修課程，實施營養標簽方案，并開展學生務農實踐教育，為學生養成正確的飲食習慣創造知識、環境和實踐條件。醫學生營養問題主要是進餐無規律，挑食偏食，在目前物質生活并不差的條件下，出現了某些營養問題。我們對國內、外醫學生營養教育的狀況進行了對比分析，期望能對國內醫學生的營養教育提供一些借鑒，以推動我國醫學營養教育的改革步伐，改善醫學生的營養狀況。

1 醫學生營養元素攝入狀況的調查

醫學生雖然具有較多的人體解剖和病理生理等基礎醫學知識，對營養學知識也有一定了解，但各類調查數據顯示，醫學生的營養狀況并不是臆想中的理想狀況，部分學生或多或少存在一些營養問題，有的甚至出現了營養不良傾向。人體所需的營養素主要分為宏量元素、微量元素和常量元素三類。其中，宏量元素主要指碳水化合物、脂類及蛋白質，這三種元素是人體能量的主要來源。常量元素指鈣、鎂、鈉、鉀、磷、氯六種礦物質。微量元素包括維生素和礦物質兩大類。這些營養素維持人體的正常生長發育，改善機體的營養狀況有著積極的促進作用。根據胡娉婷［1］等的調查，在被調查的醫學生中，營養不良占15.3%，正常營養狀態占81.2%，超重、肥胖占3.5%。男、女生營養不良率分別為8.1%和21.3%，超重、肥胖率分別為6.3%和1.2%。這主要歸因于營養素攝入的不足或過剩。

1.1 醫學生宏量元素的攝入 中國營養學會指出，每人每日能量攝入量占推薦攝入量的90%～110%為正常，低于90%為不足，低于80%為嚴重不足。能量攝入不足或過高都不利于身體健康。能量攝入不足，會出現消瘦、生長發育緩慢、易感染等臨床癥狀。相反，能量攝入長期過剩，會引起體重過重或肥胖，增加心血管、糖尿病等疾病的危險性。易聰［2］對海口醫學生的調查結果顯示，男生每日能量和碳水化合物的攝入量符合推薦量標準;脂肪攝入量偏低;蛋白質攝入量過高。女生能量攝入量不足，只有蛋白質達到推薦攝入量標準，脂肪和碳水化合物攝入量均嚴重不足。馬曉菊［3］對四川大學醫學生的調查顯示，33.9%的男生和31.0%的女生每日能量攝入量低于70%標準推薦量(recommended nutrient intakes，RNI)，20.9%的男生和15.7% 的女生每日能量攝入量達到120%標準推薦量以上。翟艷麗［4］的調查表明，在蛋白質的攝入上男生基本滿足需要，而女生攝入偏低，并且有50%的學生優質蛋白質攝入量低于蛋白質攝入總量的1/3，有48.2%的學生豆類及豆制品的攝入達不到推薦量要求。

1.2 醫學生微量元素的攝入 微量元素主要包括維生素及部分礦物質。維生素是維持人體生命活動必須的一類有機物質，也是保持人體健康的重要活性物質。維生素在體內的含量很少，但不可或缺。易聰［2］的調查結果顯示，醫學院男、女生維生素A、維生素C攝入量均不足，僅在推薦攝入量的70%以下。另外，男生維生素E攝入量也不足。張格祥［5］等在對蘭州410名高校醫學生的調查中發現，只有不足一半的男、女生，其維生素A平均攝入量達到或超過中國居民膳食營養素參考攝入量的標準。調查對象維生素A食物來源以植物性食物提供的β-胡蘿卜素等為主，動物性食物來源的維生素A雖已占32.0%左右，但由于受攝入總體不足的限制，總體而言維生素A的攝入不能滿足機體的需要。何瑞玲［6］的研究也顯示，醫學生膳食中存在多種維生素缺乏的問題，主要是維生素A、維生素B2、維生素C攝入不足。另外，女生還有維生素B1攝入不足的情況。

2 醫學生營養行為的特征

醫學生營養狀況的影響因素有性別、母親文化程度、每天吃早餐、晚上加餐以及挑食偏食等。其中，性別、母親文化程度、每天吃早餐是保護因素，晚上加餐、偏食等不良的飲食行為是危險因素。營養狀況的性別差異可能與女生希望體態苗條，而男生希望自己肌肉發達不刻意控制飲食有關。母親的文化程度影響家庭的飲食搭配及其子女飲食的合理程度。國內、外營養專家［10］認為，早餐是一天中最重要的一餐，提供的能量占全天的30%，質量上也應達到全天營養素標準的1/3。不良的飲食行為會直接影響學生的營養狀況。

2.1 用餐不規律 同濟大學蘇艷偉［11］在對醫科院校學生的調查指出，學生中能按時就餐者占71.2%。在不能按時就餐的學生中，早、午、晚不能按時就餐者分別占63.4%，9.4%和27.2%。(1)早餐不規律：研究表明，早餐是一天中最重要的一餐，數量充足、營養豐富的早餐對生長發育、學習工作、身體耐力、精力充沛程度等有影響，并且與營養狀況低下以及多種疾病的發生有關。余芳［12］的調查發現，85.8%醫學生常吃早餐，但仍有14.2%醫學生不吃早餐。學生不吃早餐很大部分原因是學生習慣晚睡晚起，錯過吃早餐時間或要趕去上課而來不及吃早餐。不吃早餐或早餐質量差是引起全天能量和營養素攝入不足的主要原因，而營養攝入不足很難從其他餐次，如午餐和晚餐中得到補充。另外，早餐對大學生血糖和血紅蛋白(Hb)含量有明顯的影響。黃永真［13］對高校醫學生的調查顯示，無論男、女生，Hb含量未進早餐組比進早餐組顯著降低，貧血患病率也比進早餐組顯著升高。目前大多數學生對早餐的重要性缺乏正確的認識，很多人吃早餐只為填飽肚子或湊合著吃。醫學生對早餐缺乏正確的認識，并未引起足夠的重視。(2)晚間進食過多：男、女生膳食能量分配中早餐能量偏低，晚餐能量偏高。很多學生有臨睡前吃東西的習慣，這會增加腸胃的負擔，影響睡眠。復旦大學宋小樂［14］的調查中指出，78.9%的人晚餐葷多素少，有23.6%表示每天吃1次夜宵。(3)零食食用過度：部分學生存在吃零食的習慣。陶秀娟［15］在調查中發現，21.5%的學生經常吃甜食、喝含糖飲料。一年級25.4%的醫學生經常吃方便面、膨化食品。吃零食，容易破壞人體正常的飲食規律。方便面等垃圾食品只有熱量沒有營養，鹽分過高，含防腐劑、香精，對肝臟的損害很大。

2.2 膳食結構不合理 在食物的搭配上，醫學生的膳食結構也有許多不合理的地方。范利國［16］對大同大學醫學生的調查發現，主食結構中，動、植物食物搭配的學生占26.7%，以植物性食物為主的學生占73.3%;副食結構中，葷素搭配的學生占14.3%，以葷菜為主的學生占4.3%，以素菜為主的學生占81.4%。這表明大學生的膳食結構遠遠達不到合理膳食的要求，動物食品攝人過少。其中，許多醫學生沒有飲用牛奶的習慣。余芳［12］的調查證實，醫學生中每天喝牛奶的學生僅占9.8%，17.1%醫學生從來不喝牛奶。陶秀娟［15］的研究也顯示醫學生中飲用牛奶的比例較低，只有22.5%。牛奶是人體鈣的最佳來源，而且鈣磷比例非常適當，利于鈣的吸收。季守蓮［17］對大理醫學院部分女學生的調查，護理專業女生能量攝入量只達RNI的45.2%，早餐占全日熱量的17.7%，動物性脂肪大于植物性脂肪，蛋白質主要來源于植物性食品，優質蛋白質攝入量適宜。蛋白質主要來源于植物性食物，豆類及動物性食品的優質蛋白質較適宜。脂肪的來源則與蛋白質相反，動物性太高。

3 醫學生營養行為干預

Schwartz 和 Mitchell的研究［18，19］表明，有基本的營養學知識的人在選擇食物時，會將所知道的營養學知識用于選擇健康的食物。為了改善醫學生營養狀況，改變學生飲食習慣上的缺陷，我們有必要對醫學生的營養行為進行干預。目前，國內、外比較有效地干預措施主要有以下幾種：

3.1 教師授課干預 目前，我國醫學生獲取營養學知識最主要的途徑是在校期間的課堂學習，但目前營養學的課堂教學仍存在一些問題。2000年，Zivkovic［20］在研究中發現，當前醫學教育中嚴重忽視了營養與飲食課程的教學。早在上世紀80年代中期，美國國家研究委員會發表聲明指出，美國醫學院的教育課程設置有缺陷，營養學課程沒有作為每一所美國醫學院所需要修的課程。其中，營養學核心課程的學習時間最少要達到25 h［21］。姚雪婷［22］等對90多所醫學院校的調查結果表明，國內臨床營養學的授課情況并不樂觀。在本專科教育方面，絕大部分院校沒有設立營養學專業，只有7所院校開設該專業(占7.8%，其中一所為高等專科學校)。設有營養學教研室的學校只占50%不到。其中，有3所院校成立了營養與食品衛生研究所或營養科學研究中心(占2.2%)。對于臨床醫學專業的本、專科學生，幾乎沒有一所院校把《臨床營養學》設為必修課，只有少數院校把它作為選修課。約有38.9%的院校把營養學作為預防醫學或衛生保健課程的一部分來講授，所涉及的營養學內容都是出自《預防醫學》這門課程，而有超過四分之一的院校甚至沒有給臨床專業的學生開設系統的營養學知識的基礎課程。

3.2 一幫一干預法 由授課教師組織學生利用學生會、共青團會、班會、老鄉會等活動之余及吃飯、閑談、鍛煉、娛樂、小聚、逛街等休閑時間，向固定教育對象及時傳播以膳食指導、膳食寶塔為主的基本營養知識以及各類食品的營養價值、膳食結構知識，并進行食物消費與膳食調配指導。范利國［23］等的研究顯示，經過干預后，干預組學生的各項營養指標均有大幅度的上升。教育干預對于提高學生營養知識的知曉率和健康飲食行為的形成率有較明顯的作用。

3.3 營養實習干預法［24］在營養實習前，要求學生在調查問卷中回答自己3 d內膳食攝取情況，教師幫助學生分析課前3 d膳食中普遍存在的問題，進而介紹適合大學生實際需要的食譜來指導他們的日常膳食。此外，還詳細講授食譜的編制，如何查食物成分表計算各營養素的量及熱能、三大營養素、維生素和無機鹽的評價標準。最后要求學生給自己制定一套3 d攝食計劃，并在3 d后所交調查問卷中說明是否已遵照執行。制定攝食計劃時，倡導學生以植物性食物(豆類、谷類、蔬菜和水果)為主，適當搭配動物性食物(肉、蛋、乳、水產品)。

3.4 營養標簽干預法 國外在對醫學生營養教育時較多是采用營養標簽的方法，即在食物的外包裝上標示出食物的營養成分，方便學生選擇。在Marietta［25］等的研究中，95%的學生認為食物包裝上的營養標簽是有用的。在零售店購買食物時，70%的學生會看一下包裝上的營養標簽。此外，Marietta等人研究還發現，學生對于食物包裝上使用營養標簽持支持的態度，表示在購買食物時會更多地關注營養標簽的想法。

3.5 花園務農干預法 近年來，美國提出一種比較新穎的營養行為干預法-花園務農法。主要方法是讓學生在花園中參與蔬菜，水果種植的過程，來增加他們對于蔬菜水果的熱愛，從而改善其膳食習慣中蔬菜水果的攝入量。Ramona［26］等人的研究結果表明，花園務農干預法能夠有效地增加醫學生膳食中的水果、蔬菜的攝入量，并且也更愿意選擇水果、蔬菜。

4 醫學生營養教育效果及其評價

4.1 教師授課干預 經授課方式進行營養教育，學生每天補充奶類和大豆食品、每天吃早餐的人數比受教育前有明顯增加。但在陳明改［27］對醫科大學營養教育的研究表明，接受營養教育的近期，研究對象的健康行為有一定好轉，但綜合分析其營養態度，健康行為與營養知識的知曉程度仍有分離現象，即雖然具備了一定的營養知識，也能夠轉變為積極的態度，但卻難以應用到健康的行為中去，僅有半數的人能根據食物的營養價值選擇飯菜，合理調配膳食。因此，營養教育不僅是傳授營養知識，更重要的是運用多種手段改變不良的態度與行為，指導受教育者把營養知識用于正確安排膳食、合理選擇食物等健康行為中去。

4.2 一幫一干預法 干預前學生營養知識均不理想。干預后，學生的各項結果均大幅度上升。說明“一幫一”教育干預對于提高學生營養知識的知曉率和健康飲食行為的形成率有較明顯的作用。與教師授課比較，采取學生“一幫一”的形式進行營養教育干預可以取得與教師授課同樣的效果，并且大多數學生認為可行性較好。證明學生“一幫一”營養教育干預模式對醫學生切實可行，為醫學院校營養教育干預的實施和發展提供了強有力的依據。

4.3 營養實習干預法 利用營養實習課對臨床醫學生進行膳食營養教育，加深了學生對《中國居民膳食指南》及日常膳食中食物營養成分的具體認識。由于密切聯系了日常的膳食營養，醫學生對這種形式的營養教育產生濃厚興趣，起到了事半功倍的作用。從膳食行為上看，通過膳食營養教育，學生在攝取乳類、豆類及其制品、蔬菜和早餐等方面都有良好的轉變，這對一個醫學生本人及今后的工作都有非常積極的影響。在Hargleroad［28］等的研究中提出，通過營養實習順利改善了科羅拉多州州立大學醫學生的飲食行為。美國亞利桑那州的實習計劃也在當地被積極推廣［29］。

4.4 營養標簽干預法 如果要形成比較好的飲食習慣來控制好體重問題的話，大學期間養成合理的飲食習慣是很重要的。在Conklin等人［30］的研究中提出，在學生飲食消費的時候，提供一些膳食營養信息，能夠幫助學生作出正確的選擇，選擇更為健康的食物。在一些餐廳，咖啡廳，飯店和零售店等提供的食品包裝或菜單上提供相應的膳食營養信息，能夠幫助年輕人選擇更為合理和健康的食物，從而逐漸改變他們膳食相關的消費行為，以及飲食習慣等。Smith［31］等人的調查表明，女生比男生會更多地使用營養信息標簽，從而影響她們的食物選擇，她們會傾向于選擇低卡路里以及低脂肪的食物來控制體重。而男生則傾向于增加體重，從而會選擇一些高蛋白含量且營養更為全面的食物。研究也表明，加強食物包裝或菜單上的營養信息標識的政策，能夠影響大學生的膳食選擇和飲食習慣，并增強了對他們的營養知識教育。

4.5 花園務農干預法：在飲食中，優先選擇水果和蔬菜可以使身體更健康，并且減少疾病的患病率。Van和Washington［32，33］的研究發現，多吃水果蔬菜，可以有效降低心血管疾病，一些癌癥，肥胖，和一些慢性疾病的患病率。在美國，人們致力于采取干預方法來增加學生的蔬菜水果的攝入量［34］。Parry［35］的研究表明，學校參與的營養教育項目可以適當地增加學生日常膳食中的蔬菜水果攝入量。結合花園務農的學生飲食營養行為干預的方法能夠鼓勵學生多攝取蔬菜和水果，因為在此項目中，他們參與了蔬菜和一些水果的種植，收獲的整個過程，也更愿意攝入蔬菜和水果。此外，美國園藝協會評估總結發現，結合花園的學生飲食營養行為干預的方法能夠多方面改善學生的特征和性格，譬如對于環境的態度，社會溝通能力，自信心，領導能力，學校的成績，營養相關知識的認知，從事志愿者活動的積極性等。此種方法值得在國內推廣應用。

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450052 鄭州大學公共衛生學院營養食品系

礦物質是人體內無機物的總稱。礦物質和維生素一樣，是人體必須的元素，機體是無法自身產生、合成的。其中，鐵、碘、鋅、硒等都是人體所需的微量礦物質。根據翟艷麗［4］的調查，醫學生中男、女生鐵的攝入量雖然達到推薦攝入量，但動物性食物來源的血紅素鐵中只占了鐵總攝入量的7.9%和6.3%，絕大多數為植物性食物來源的鐵。鐵是較易缺乏的元素。為避免鐵缺乏的發生，應增加含鐵豐富的食物，如動物肝臟、血的攝入量。同時，注意補充綠色蔬菜與水果，以提高鐵和維生素C的吸收利用率。天津醫科大學張錦香［7］的調查表明，95名調查對象的碘攝入量不足，低于推薦攝入量，需通過食鹽加碘來加以補充碘。廖曉寰［8］的調查顯示，大學男生對鋅的攝入僅為74%RNI，女生為81.7%RNI。并認為，動物肝類食品和海產品攝入量的不足是導致其缺鋅的原因之一。

1.3 醫學生常量元素的攝入 常量元素主要包括鈣、鎂、鈉、鉀、磷、氯六種礦物質。尤其鈣、鎂元素容易攝入不足，磷元素多攝入過剩。易聰［2］的調查發現，調查對象鈣攝入嚴重不足，男、女生均只達到推薦攝人量的44%左右。磷攝入量遠高于推薦值，男生甚至達到推薦量的165.29%，由此導致的鈣磷比嚴重失調，遠低于1～1.5的推薦比例。這主要是由于男、女生的蛋類和奶類及其制品攝入偏低，尤其是男生奶類的攝入不足推薦量的50%(有76.7%的人低于推薦攝入量)。馬曉菊［3］的調查也表明，醫學生膳食中的鈣磷比例不合理。四川大學呂曉華［9］在對醫學生鎂攝入量的調查中指出，男生膳食鎂平均攝入量為 329 mg/d，為 RNI的94.0%;女生膳食鎂平均攝入量為 377 mg/d，為 RNI的107.7%;男生的膳食鎂攝入量低于女生。其中46%的男生和31.9%的女生膳食鎂攝入處于不足或缺乏狀態。