右旋糖酐40聯合小劑量多巴胺治療肝硬化難治性腹水126例臨床研究

楊 潔

（沈陽一五七醫院，遼寧沈陽 110045）

右旋糖酐40聯合小劑量多巴胺治療肝硬化難治性腹水126例臨床研究

楊 潔

（沈陽一五七醫院，遼寧沈陽 110045）

目的：探討右旋糖酐40聯合小劑量多巴胺治療肝硬化難治性腹水的療效。方法：選擇2004年1月～2010年6月本科收治的126例肝硬化難治性腹水患者，應用右旋糖酐40與小劑量多巴胺聯合治療。結果：腹水完全吸收69例，減輕57例，總有效率為100%。結論：右旋糖酐40聯合小劑量多巴胺治療肝硬化難治性腹水，療效顯著，值得推廣使用。

多巴胺；右旋糖酐40；肝硬化難治性腹水

右旋糖酐40有擴充血容量，降低血液黏滯性，改善微循環，提高有效血容量及滲透性利尿的作用；小劑量多巴胺可興奮多巴胺受體，使血管擴張、腎臟等臟器血流增加[1]。本院2004年1月～2010年6月對126例肝硬化難治性腹水患者，運用右旋糖酐40聯合小劑量多巴胺治療，效果顯著，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本科于2004年1月～2010年6月收治126例肝硬化難治性腹水患者，其中乙肝后肝硬化98例，丙肝后肝硬化2例，酒精性肝硬化22例，膽汁淤積肝硬化4例。男性122例，女性4例。血小板正常者62例，血小板低下者64例；凝血四項正常者92例，異常者34例；肝功能正常者48例，肝功能異常者78例；腎功能正常者58例，腎功能（BUN、CR增高）異常者68例。所有診斷符合國際腹水1994年對難治性腹水的定義。

1.2 治療方法

肝功能異常者給以谷胱甘肽或多烯磷脂酰膽堿、六合氨基酸等保肝治療；凝血四項異常者，加維生素K1；對有腹水感染者應用抗生素抗感染治療；根據既往應用利尿劑（螺內酯，呋塞米）適時適量調整用量用法，所有患者均應用右旋糖酐 40 500 ml加多巴胺 20 mg，15～20 滴/min靜滴，療程 5～10 d，多為7 d，最長14 d。從治療第2天起，患者尿色開始增多，3～5 d明顯增多，腹圍逐漸下降，第5～7天后患者腹圍明顯下降，腹脹癥狀明顯改善，此期間注意調整利尿劑，觀察凝血四項及肝、腎功能變化。

2 結果

經治療，126例患者，腹水完全吸收69例，腹水減少57例，總有效率為100%。期間無一例出現出血等不良反應。平均住院 14～28 d。

3 討論

肝硬化是由于廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷，殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規則結節狀肝細胞團（再生結節），自匯管區和肝包膜有大量纖維結締組織增生，形成纖維束，自匯管區-匯管區或自匯管區-肝小葉中央靜脈延伸擴展，即所謂纖維間隔，包繞再生結節或將殘留肝小葉重新分割，改建成為假小葉[2]。由于上述病理變化，造成肝內血循環的紊亂，表現為血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受到再生結節擠壓；肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支三者之間失去正常關系，并相互出現交通吻合支等[3]。這些嚴重的肝循環紊亂，不僅是形成門靜脈高壓癥的病理基礎，而且加重了肝細胞的營養障礙，促進了肝硬化病變的進一步發展。由于長期門靜脈壓力增高、低蛋白血癥、淋巴液生成增多、繼發性醛固酮增多、抗利尿激素分泌增多、有效循環血容量不足，使腎交感神經活動增強、前列腺素、心鈉素以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿量減少[4]。

肝硬化患者抵抗力低下及細菌移位，常并發細菌感染，嚴重者出現中毒性休克[5]。在失代償期出現大量腹水時，由于有效循環血容量不足及腎內血流重分布等因素，可發生肝腎綜合征，特征為自發性少尿或無尿、氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，引起的關鍵環節是腎血管收縮，導致腎皮質血流量和腎小球慮過率降低[6]，主要包括以下幾方面：①交感神經興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加；②腎素-血管緊張素系統活動增強，致使腎血流與腎小球濾過率降低；③前列腺素（PGS）合成減少，血栓素A2（TXA2）增加，前者有擴張腎小管及增加腎血流量的作用，后者作用則相反，肝硬化患者使用NSAID類藥物時，由于PGS受到抑制，可誘發肝腎綜合征；④失代償期肝硬化常有內毒素血癥，內毒素有增加腎小管阻力的作用；⑤白三烯產生增加，其具有強烈的血管收縮作用，在局部引起腎血管收縮。基于肝硬化上述的病理變化及其病理機制的闡述，肝硬化晚期易并發腹水，尤其易發展成難治性腹水，隨著病情發展、肝硬化的加重而加重，并與肝硬化程度有關。如腹水得不到控制，易并發多種并發癥，甚至導致死亡。由于腹水得不到控制，體內有效血容量減少，全身各臟器相對灌注不足亦加劇原有病情，并使之惡化及其他并發癥加重，如肝性腦病、肝腎綜合征、感染、肝肺綜合征等，加之長期應用利尿劑，使體內有效血容量更加下降，離子紊亂，酸堿失衡[7]。

肝硬化患者80%以上常由乙肝所致。乙肝病毒同時對腎臟有器質性損害，腎臟受到器質性及功能性雙重因素的損傷，尿中常見紅細胞，血中BUN、CR明顯升高。右旋糖酐40有擴充血容量的作用，滲透壓比血漿蛋白略高，可將組織中的液體吸收入血，使已聚集的紅細胞和血小板解聚，降低血液黏滯性，改善微循環，提高有效血容量，具有滲透性利尿的作用。小劑量多巴胺（每分鐘0.5～2.0 μg/kg）主要興奮多巴胺受體，包括心、腎、腸系膜等重要臟器血管的多巴胺受體，使血管舒張、血流供應增加，改善各臟器血循環。右旋糖酐40加小劑量多巴胺聯合作用可改善體內有效血容量，改善微循環各臟器血容量供應，尤其是腎臟，其具有滲透性利尿的作用。二者聯合應用，能改善各臟器血液循環，增加肝臟、胃腸道、腸系膜、心、腎等器官營養，恢復各臟器功能。通過肝硬化發生、發展及并發癥發生的病理及其機制的分析，及對126例臨床應用觀察及其作用機制分析得出：右旋糖酐40加小劑量多巴胺治療難治性肝硬化腹水有效可行、療效確切，并且不良反應少、價格低廉，值得臨床應用，雖然右旋糖酐40有出血反應，但本科應用的126例中無一例出現此現象。

[1]賈博琦,魯玉蘭.現代臨床實用藥物手冊[M].2版.北京:北京醫科大學出版社,2001:355-356,564-565.

[2]劉厚鈺.內科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2006:440-449.

[3]彭文偉,李剛.傳染病學[M].6版北京:人民衛生出版社,2008:48.

[4]姜春艷,王寶恩,王建成,等.肝硬化合并自發性細菌性腹膜炎患者腹水細菌移位及預后影響[J].肝臟,2008,13(3):190-194.

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[6]韓秀華,沈雪松.全腹腔放液治療頑固性肝硬化腹水40例療效觀察[J].中國現代醫生,2009,47(3):8-9.

[7]劉會芳,王永新,楊揚,等.難治性腹水閉路回輸治療技術研究[J].中國現代醫生,2008,46(23):95.

R575.2

B

1674-4721（2010）10（a）-058-02

2010-08-10）