1例格林巴利綜合征患者結腸癌手術的麻醉處理

陳景明 周凡

格林巴利綜合征(GBS)患者，如遇手術、麻醉、創傷、感染等易誘發急性呼吸肌麻痹、呼吸衰竭、肺部感染、心衰，病死率高。我院于2009年5月9日在全麻下為1例GBS患者實施了降結腸癌手術，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男76歲，體重50 kg。6年前因突發雙下肢無力，收住本院神經內科，診斷為:格林巴利綜合征(GBS)，經治療7個月癥狀減輕后出院，門診繼續治療。近2年停用激素類藥，改口服環孢霉素(免疫抑制劑)等。患者高血壓病史10年，規則口服用藥治療，血壓控制在140/80左右。此次入院因腸道癥狀經查診斷為降結腸癌。入院時患者仍存在雙下肢麻木、針刺感伴足底、足趾感覺減退，雙下肢肌力Ⅲ級，無明顯呼吸困難、飲水嗆咳、聲嘶等癥狀。X線提示:雙側胸膜增厚;心電圖示:竇緩、心率59次/min;心臟彩超:1.左室舒張功能減退，2.主動脈瓣關閉不全+、二尖瓣關閉不全+、心包少量積液;血常規、血生化、電解質均正常。眼底檢查:視網膜動脈硬化Ⅱ期。術前準備期間仍繼續服用環孢霉素及控制高血壓。ASAⅡ-Ⅲ級。手術當天入室神志清楚，血壓137/83 mm Hg，心率62次/min、律齊，SpO296%。麻醉方法:氣管內插管全憑靜脈麻醉。麻醉經過:入室后經靜脈注射甲潑尼龍40 mg，非甾體類抗炎鎮痛藥氟化洛芬酯50mg緩慢靜脈注射(超前鎮痛)。靜脈誘導用藥:咪唑安定3 mg、順式阿曲庫胺7 mg推注，瑞芬太尼500 ug/h微量推注泵持續泵入，肌松藥推注后5 min，丙伯酚40 mg推注，氣管插管順利。麻醉維持:丙伯酚200～250 mg/h、瑞芬太尼500～600 ug/h、順式阿曲庫胺4.5 mg/h，微量推注泵內輸注。術中嚴密監測ECG、BP、SpO2、PEtCO2，手術歷時2小時10分鐘，麻醉時間2小時25分鐘，經過平穩。術中補液:林格氏液1500 ml、羥乙基淀粉(萬汶)500 ml，尿量550 ml。患者于關腹后停用丙伯酚、順阿曲庫胺，縫皮期間停用瑞芬太尼，并再次用甲潑尼龍40mg靜脈注射，停用瑞芬太尼后10 min，患者蘇醒，呼吸以及各種反射恢復良好，經脫離麻醉呼吸機觀察10 min左右，BP、SpO2、PEtCO2、ECG 平穩，符合拔管條件，拔除氣管導管，繼續觀察約10 min，患者生命征平穩，送ICU，在ICU內未見明顯GBS加重及其他并發癥，生命征平穩，于次日下午返回外科病房，繼續全身支持、免疫抑制劑、激素等治療，我科隨訪一周患者恢復良好，無并發癥，手術后20 d患者出院，GBS癥狀同入院前。

1.2 治療方法 術后鎮痛方法:在關腹膜時靜脈注射氟比洛芬酯50 mg，后靜脈路接含氟比洛芬酯250 mg、格拉司瓊6 mg鎮痛液100 ml的電子輸液泵，以2 ml/h泵入，自控給藥3 ml/次，鎖定時間30 min，隨訪鎮痛效果滿意。

2 討論

格林巴利綜合征(GBS)是一種急性起病，以神經根、外周神經損害為主伴有腦脊液中蛋白-細胞分離為特征的綜合征。其發病機制目前尚未完全闡明。臨床具體表現為:①運動障礙，從下肢開始;②感覺障礙，一般較輕，從四肢末端開始的麻木、針刺感到感覺過敏或消失;③四肢腱反射對稱性減弱或消失;④植物神經功能障礙，部分患者可出現血壓不穩定、心動過速和心電圖異常;⑤顱神經受損癥狀。GBS患者因外科原因而行手術治療的不多見，本例患者我們在術前探視患者后，查閱了近十多年來有關的文獻，通過認識該病的病理及特征和治療手段，結合本患者具體情況，進行術前的評估，并擬訂麻醉方案，選擇氣管內插管全憑靜脈麻醉方法。我們在麻醉前給予較快起效的糖皮質激素(甲潑尼龍)，及后繼續使用，其目的在于預防患者因應激狀態下可能誘發GBS的加劇。麻醉誘導選用咪唑安定，以及對植物神經作用弱、無組胺釋放、無蓄積作用的順式阿曲庫胺;消除半效期短、無蓄積作用的麻醉性鎮痛藥瑞芬太尼，減少了對心血管的影響。全麻維持用較小劑量的丙泊酚、瑞芬太尼、順式阿曲庫胺、并密切觀察麻醉深淺，適時調整麻醉用藥量。麻醉蘇醒期嚴格掌握氣管拔管指征，使患者安全度過了麻醉手術期。術后鎮痛我們選用非甾體類抗炎鎮痛藥，其目的是為了不影響患者的呼吸，對GBS患者有一定的保護作用，手術畢送ICU加強監護，并且建議繼續使用糖皮質激素。

總之，我們通過本例GBS患者麻醉處理的體會是:①術前充分了解病史;②對患者作出術前評估;③應選擇全麻，盡量避免用硬膜外及脊麻，以免造成對神經根的進一步損害;④合理選擇全身麻醉藥、麻醉性鎮痛藥、肌松藥，避免使用去極化類肌松藥;⑤麻醉前及術后給予糖皮質激素;⑥術后鎮痛避免使用麻醉性鎮痛藥;⑦術中嚴密觀察患者的各項生理指標，避免麻醉過淺和過深，保持循環的相對穩定;⑧嚴格掌握氣管拔管的指征;⑨術畢送ICU嚴密觀察，以防止GBS加重帶來的不利影響。另外對于較大、手術時間較長的患者，應在圍術期監測中心靜脈壓、有創血壓及電解質等，以保證患者的安全。