41例手外傷的早期處理及康復(fù)治療

付吉東

手是人們勞動(dòng)與日常生活不可缺少的器官，結(jié)構(gòu)精細(xì)，功能復(fù)雜，手部損傷后可致不同程度的功能障礙，影響日常生活與工作。因此，手外傷后功能的恢復(fù)顯得十分重要。筆者現(xiàn)就我科41例手外傷患者的臨床資料分析如下。

1.1 一般資料 41例中男30例，女11例，其中合并血管、神經(jīng)、肌腱損傷30例，手掌前臂、手指不全離斷15例，皮膚大面積缺損6例，皮膚、軟組織缺損導(dǎo)致血運(yùn)障礙7例，受傷至入院時(shí)間均在2 h以內(nèi)。

1.2 手術(shù)方法 在采用輸血輸液搶救休克的同時(shí)對(duì)于組織的損傷正確進(jìn)行觀察及判斷，以便采取切實(shí)可行的手術(shù)方法。

1.2.1 麻醉 為減輕患者痛苦及手術(shù)操作當(dāng)中患肢穩(wěn)定，均采用臂叢麻醉。

1.2.2 清洗創(chuàng)口周圍 務(wù)必使術(shù)區(qū)清潔，用較多量的鹽水及過氧化氫溶液進(jìn)行沖洗，沖掉創(chuàng)口內(nèi)的污物，用絡(luò)合碘消毒創(chuàng)口內(nèi)外的組織，消毒后綁扎止血帶。

1.2.3 清創(chuàng)術(shù) 用銳性器械切除污染較重，失去生機(jī)的組織，分層次及方向逐步進(jìn)行清創(chuàng)，對(duì)于重要組織如血管神經(jīng)、肌腱等要精細(xì)清創(chuàng)，既要去掉無血運(yùn)的組織，又要保護(hù)功能結(jié)構(gòu)。

1.2.4 恢復(fù)手的解剖架構(gòu) 包括骨折內(nèi)固定，內(nèi)固定后選用微創(chuàng)的內(nèi)固定物，其操作簡(jiǎn)單方便易行，既恢復(fù)解剖的支架，又不影響關(guān)節(jié)的功能。對(duì)于肌腱、血管、神經(jīng)的損傷，應(yīng)一期進(jìn)行修復(fù)，操作應(yīng)精細(xì)，對(duì)于不影響手部血運(yùn)的血管損傷，也應(yīng)行修復(fù)術(shù)，不應(yīng)棄之或結(jié)扎，對(duì)于較小的神經(jīng)支，也要在可能的情況下行吻合術(shù)，減少皮膚的感覺障礙。

1.2.5 閉合創(chuàng)口 對(duì)于有較大的皮膚及皮下組織的缺損應(yīng)在Ⅰ期情況下閉合創(chuàng)口使開放性的損傷變成閉合性損傷，因Ⅰ期皮膚及軟組織缺損，Ⅱ期修復(fù)后會(huì)導(dǎo)致感染，引起嚴(yán)重的功能障礙。盡可能應(yīng)用轉(zhuǎn)移皮瓣或帶肌肉瓣或軟組織瓣，盡量覆蓋已缺損的創(chuàng)面，或應(yīng)用吻合血管的軟組織皮瓣，讓遠(yuǎn)端的軟組織獲得血供，使遠(yuǎn)端的組織及器官成活。

2 康復(fù)治療與訓(xùn)練

2.1 指導(dǎo)體位擺放 用小枕頭或矯形器具將患手保持在關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)攣縮和僵硬，預(yù)防畸形，維持手的功能位。手腫脹者用枕頭將患手墊起，抬高患肢略高于心臟水平，以利回流，減輕軟組織腫脹，避免患肢長(zhǎng)時(shí)間在臥位下側(cè)，以免影響血液循環(huán)，加重腫脹。

2.2 疼痛處理 了解患者以往對(duì)疼痛的態(tài)度和解決方法，并向患者講明手部疼痛是不可避免的，指導(dǎo)患者淡忘疼痛技巧，對(duì)疼痛難忍者適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥;對(duì)可用可不用的患者講清鎮(zhèn)痛藥的易成癮性，鼓勵(lì)他們戰(zhàn)勝傷殘，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，自我放松。

2.3 康復(fù)治療的方法很多，常見的方法有:①運(yùn)動(dòng)(PT)治療:給予手部關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、牽伸技術(shù)、肌力訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、功能指導(dǎo)等改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的范圍、增強(qiáng)肌力耐力、促進(jìn)血液循環(huán)、緩解疼痛、牽伸關(guān)節(jié)和伸展攣縮的組織。給予關(guān)節(jié)訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練、靈活性和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，改善手的整體功能，維持關(guān)節(jié)通過松動(dòng)技術(shù)所改善的活動(dòng)度，并給予壓力治療以消除水腫;②作業(yè)(OT)治療:根據(jù)患者興趣、愛好和自身情況制作一些手工藝作品，以鍛煉患手的靈活性、可以從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，早期讓患者自己安排，鼓勵(lì)其獨(dú)立完成，如有困難可適當(dāng)給予幫助，如手外傷患者通過打毛衣、扎花、剪紙、泥塑、編織、雕刻、制作工藝品等過程中的各個(gè)動(dòng)作，在潛移默化中，就對(duì)手指的各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行了主動(dòng)活動(dòng)。通過手工制作不僅提高了患者康復(fù)的興趣，而且降低康復(fù)的費(fèi)用，更重要的是適合在家庭和社區(qū)中進(jìn)行;③物理療法:可應(yīng)用紫外線、藥浴、超短波、蠟療、音頻等物理方法治療，以達(dá)到消炎、止痛、減輕腫脹、軟化瘢痕、疏解粘連之功效;④矯形治療:根據(jù)需要配備必要的輔助器具，包括自助具、靜止或動(dòng)態(tài)手部矯形器的應(yīng)用等;⑤水療:天然溫泉水浴(內(nèi)含氡離子等多種礦物質(zhì))有助于減輕水腫、松解關(guān)節(jié)、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。如無條件，也可進(jìn)行熱水浴，將手放在40℃ ～50℃熱水中浸泡，1～3次/d，10～20分/次;⑥職業(yè)培訓(xùn):隨著手部功能的逐漸恢復(fù)，要有計(jì)劃地安排與原從事職業(yè)相近的勞動(dòng)技能訓(xùn)練。腦力勞動(dòng)者可練習(xí)書寫、使用算盤、計(jì)算機(jī)的操作等;體力勞動(dòng)者可以訓(xùn)練鋸、刨、釘木板、裝卸車等，加強(qiáng)手的靈活性，為回歸社會(huì)、重返工作崗位或轉(zhuǎn)換工作崗位奠定基礎(chǔ)。以上治療每天4～6 h，每周6 d，具體治療量由治療師根據(jù)病情靈活掌握。

3 手外傷康復(fù)應(yīng)注意事項(xiàng)

手外傷康復(fù)的目的是最大限度地恢復(fù)手的功能。為此，應(yīng)注意以下問題:①手指應(yīng)固定于功能位;②避免健指“陪綁”。③要早期進(jìn)行功能鍛煉;④輔助鍛煉工具的使用:各種健身球及握力器對(duì)于增進(jìn)手的功能，特別是手的靈活性及肌力很有幫助;⑤重度神經(jīng)損傷患者一切感覺消失，應(yīng)注意避開冷、熱、尖銳的刺激，避免在使用工具時(shí)過度、集中用力，學(xué)會(huì)使力分散和變換方式使用工具，并注意觀察皮膚有無紅腫，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)治療;⑥可采取各種物理療法，如紅外線、超短波等治療，對(duì)促進(jìn)軟組織水腫消退、減輕粘連、軟化瘢痕等都具有積極作用;⑦注意觀察患者的心理變化。

從康復(fù)治療的療效觀察分析，治療時(shí)機(jī)與治療的時(shí)間成正比，越早介入康復(fù)治療，康復(fù)所需時(shí)間越短，且早期康復(fù)治療的療效遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于中后期才開始進(jìn)行的康復(fù)治療。這樣不僅為手外傷手術(shù)后的患者贏得康復(fù)治療良好時(shí)機(jī)，更能幫助患者恢復(fù)手部功能，減少手功能的損害，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］高楚英．手外科康復(fù)的進(jìn)展．手外科雜志，1991，7(4):208-209．

［2］黃耀添，師繼紅，馬平，等．腕部及前臂遠(yuǎn)端離斷再植術(shù)后的遠(yuǎn)期療效．中華骨科雜志，1997，17(9):567-570．