基層醫院臨床不合理用藥現狀及對策探討

曾志濤 羅素玉

東莞市大朗醫院藥劑科，廣東 東莞 523770

隨著醫藥衛生事業改革的逐步深入，藥學服務理念的更新，醫院藥師的工作重點已逐漸從藥品的供應向臨床藥學服務轉變。建立以患者為中心的藥學服務模式，開展合理用藥為核心的臨床藥學是提高醫療質量的重要環節[1]。由于基層醫院的臨床醫療工作主要面向基層，醫、藥、護等人員素質參差不齊，藥學知識的培訓機會少，知識更新滯后，不合理用藥現象普遍存在，嚴重制約整體醫療質量的提升。因此，探討如何提高臨床合理用藥水平，提升藥學服務質量，是臨床藥學亟待解決的問題。

1 基層醫院不合理用藥現狀

1.1 選用藥物不當 臨床用藥調查發現，選用藥物不當的現象較普遍。其中抗菌藥的濫用最為嚴重，部分醫生對藥物知識了解不全面，沒有根據患者的具體情況與藥物的適應證作正確的選擇，臨床診斷與藥品適應癥不相符，甚至違反藥品的禁忌證，造成不應出現的嚴重不良反應。如兒童使用喹諾酮類藥物，影響兒童骨骼發育。有的醫生忽視了抗菌藥物的應用原則，不分析病原菌及其耐藥情況，動輒首選新型、高效、廣譜的抗生素，造成抗菌藥物濫用，細菌耐藥性增多，使其臨床使用壽命縮短。

1.2 劑量過大 給患者使用了對癥的藥品，但劑量過大。例如，給上呼吸道感染患者予林可霉素靜脈滴注治療，往往將1日用量1次給予，且使用日劑量的上限，劑量過大，血藥濃度過高，易造成如神經肌肉阻滯等嚴重的不良反應。

1.3 療程過長 常見于抗菌藥物預防感染的病例中，未按衛生部制定的抗菌藥物臨床應用指導原則確定預防時間，即使如甲狀腺、乳腺等清潔手術，預防時間大多超過2天。聯合用藥過多，如診斷為肺炎的病例聯合使用頭孢曲松鈉、阿米卡星、阿奇霉素和左氧氟沙星等，違反了基本治療原則。安全范圍較小的藥物，如地高辛、氨茶堿、苯妥英鈉等，臨床醫生在用藥后效果不明確時，在沒有血藥濃度監測情況下加大劑量，容易造成藥物中毒。

1.4 劑量太小或療程不足 特別是剛從事臨床工作不久的醫生，因擔心藥物不良反應而應用達不到有效血藥濃度的劑量，發現病情減輕而過早停藥等。劑量過小，達不到治療效果，延誤病情，屬抗感染藥物的易致病原體產生耐藥性。

1.5 給藥間隔不恰當 有的臨床醫生在應用抗菌藥物過程中，給藥次數和給藥時間上存在不合理因素。如青霉素靜滴，1次/d。青霉素半衰期為0.65～0.70h，用藥3h后約90%的藥物已被消除，24h內大部分時間血藥濃度低于最低抑菌濃度（MIC），不符合藥代動力學規律，極易使細菌產生耐藥性。又如控釋制劑、緩釋制劑，藥物在體內緩慢釋放，能較長時間維持血藥濃度，一般推薦劑量為每日早晚各服1次，有時為1次/d，有的醫生不了解，給予茶堿緩釋片1片，3次/d，布洛芬緩釋片l片，3次/d等。

1.5.1 不合理的藥物配伍

1.5.2 理化配伍禁忌 藥物的理化性質不同，配伍后會影響藥物的穩定性和療效。例如維生素C與核黃素配伍，維生素C具有較強的還原性，核黃素為兩性化合物，其氧化性大于還原性，二者同服產生氧化-還原反應，維生素C使核黃素破壞失效而降低療效。

1.5.3 稀釋液選擇不合理 青霉素是常用的抗生素，有的醫生常用5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液稀釋靜滴，酸性溶媒可使青霉素降解加速，加上靜滴時間較長，降低療效，增加不良反應，屬于不合理用藥行為。

1.5.4 不適當的聯合用藥 臨床上，一種藥物能有效治療的，不需要聯合用藥。聯合用藥僅在能提高療效、減低毒副作用及縮短療程的情況下使用。有的醫生對藥物的作用、作用機制、相互作用等不了解，造成不合理的聯合用藥。如西咪替丁與氫氧化鋁凝膠的配伍，西咪替丁為H2受體拮抗藥，通過選擇阻斷胃壁細胞H2受體，而抑制胃酸分泌，氫氧化鋁凝膠作用機制為中和胃酸，在潰瘍面形成凝膠性保護膜起機械性保護作用。據報道[2]，二者聯用，后者可使前者吸收減少20%～30%，導致西咪替丁的血藥濃度下降，療效降低；又如克林霉素和紅霉素合用，兩者可因競爭性抑制作用而降低療效。又如氨基糖苷類與第一代頭孢菌素類、去甲萬古霉素與阿米卡星合用等增加藥物的毒副作用現象也較常見。

1.5.5 重復用藥 如今新藥不斷應用于臨床，很多藥品成分相同，商品名不同，特別是一些復方制劑，含有多種成分，臨床醫生只知道藥品的作用和用途，對其成分不完全了解，很容易造成重復用藥。如同一處方中速效傷風膠囊和維C銀翹片，重復應用了對乙酰氨基酚；同類藥物重復應用也比較常見，如磺酰脲類降糖藥格列本脲合用格列吡嗪、青霉素G合用氨芐西林等。

1.5.6 中、西藥的不合理聯合應用 中藥注射劑與其他藥物配伍靜滴是常見的不合理現象。中藥注射劑與其他藥物配伍易引起理化性質改變，產生中和反應、絡合反應、沉淀等。有報道，9種中藥注射劑在氯化鈉注射液中不溶微粒數目增加，可引起循環障礙、輸液反應等[3]。

2 不合理用藥的原因

產生不合理用藥現象的原因主要包括：⑴臨床醫生重醫輕藥，藥學基礎知識不扎實，對藥物的體內過程、藥理作用、臨床適應證、不良反應、禁忌癥、藥物相互作用等掌握不足，導致用藥的盲目性；⑵醫療機構未建立完善的臨床藥師制度，臨床藥師匱乏，現有的藥師知識結構不合理，懂醫的不懂藥，懂藥的不懂醫，加上當前臨床藥師地位尷尬，參與臨床得不到應有的重視，臨床用藥缺乏藥師的正確指導；⑶基層醫院藥師外出進修學習機會很少，自身能力得不到提高，不能掌握臨床合理用藥的新進展、新動態；⑷現有的醫療環境下，基層醫院以藥補醫、以藥養醫現象仍難于消除，醫院片面重視經濟效益，沒有真正把醫院藥學實踐轉變到“以患者為中心”的模式上來；⑸新藥不斷涌現，而基層醫院技術人員的藥學知識更新滯后，對新藥知識的了解不及時，未能正確使用新藥；⑹各級醫療衛生行政部門未能制訂完善的各系統疾病的藥物治療指導原則，使藥師在臨床用藥指導中遇到多方的阻力，工作開展成效不大；⑺醫院沒有建立合理用藥的獎懲制度，對不合理用藥現象的遏制乏力。

3 解決不合理用藥的對策

3.1 藥師參與臨床查房 藥師深入到病房，查閱病歷的用藥醫囑，及時掌握臨床用藥情況，通過與患者交流，了解所用藥物的作用、療效、不良反應等。發現不合理用藥現象的，及時與臨床醫師溝通，分析不合理的原因，共同探討制訂合理的藥物治療方案。

3.2 藥師參與臨床病例討論 通過病例討論，了解病人病情、身體狀況、用藥史、藥物過敏史、家族遺傳病史、影響藥物作用的因素、接受藥物治療后的療效、不良反應等情況，來判斷治療用藥方案的合理性，與醫師共同協商，篩選藥物、確定用藥劑量與療程。此外，還可以不斷提高自身的醫學知識水平，更好地提供臨床藥學服務。

3.3 開展處方點評 藥師通過查閱出院病歷、門診處方，審查其用藥合理性。歸納、總結和分析不合理用藥現象，定期作處方點評。對于普遍存在的現象，應作全院性公開點評；不合理現象僅在特定科室出現的，可召集相關科室人員進行點評，如預防手術切口感染應用抗菌藥物的病例，常見藥物選擇、給藥時機、總的預防時間等不合理現象，可對手術科室的相關人員進行點評；對于個別醫師不合理用藥現象，可單獨進行面對面交流。點評的內容應包括不合理用藥處方示例展示、不合理原因、探討如何糾正等，使每一次點評都能成為醫、藥、護人員學習提高的機會。

3.4 在院內開展藥學知識培訓 基層醫院的技術人員外出進修學習機會很少，藥師可以在院內組織講課、講座等形式的培訓加以彌補。本院藥師擔任主講，有條件的可以邀請上級醫院藥師來院講學、交流，一次講課可針對一類藥物、某一系統疾病的用藥或新藥應用情況、用藥新進展等，不斷豐富醫務人員的藥學基礎知識，提高合理用藥水平。

3.5 建立藥學信息共享制度 臨床醫師的主要時間均忙于臨床診斷、制定治療方案、書寫病歷和其他方面工作，沒有足夠的精力和時間學習掌握藥學知識，所以可以通過建立藥品信息共享制度，把藥物的臨床相關知識傳遞給醫師。藥學信息庫的建設工作主要由藥師來完成。

3.6 加強藥師隊伍建設 基層醫院由于歷史和現實原因，專業技術人員的業務素質相對偏低，不合理用藥現象比較嚴重，配備高素質的臨床藥師非常迫切，這有待于衛生行政管理部門的認識，并給予政策性的保障。此外藥師要注意自身知識更新，加強對醫學基礎知識和臨床知識等綜合知識的繼續教育。隨著醫藥科學的迅猛發展，越來越多的新藥、新劑型被發掘并應用于臨床，而且現代藥學服務要求藥師工作從供應服務型轉變為信息科技服務型，以藥品管理為中心轉變為以患者為中心的藥學模式，這就需要臨床藥師加強學習，不斷提高業務素質來適應現代醫藥衛生事業的發展。

3.7 建立合理用藥的獎懲制度 結合處方管理辦法和醫療機構醫療質量管理規范，建立臨床合理用藥的獎懲制度，對于初次出現不合理用藥處方的醫師給予書面警告，屢次出現的給予扣發獎金等經濟制裁，屢次出現且警告無效的給予暫停處方權，使臨床藥師具有處置不合理用藥現象的手段，才有可能有效遏制不合理用藥現象的滋生。

近年來，我院通過藥師參與臨床病例討論、藥師參與臨床查房、開展處方點評、加強藥師隊伍建設（如2008年曾選派一名主管藥師到廣東省人民醫院臨床藥學科脫產研修一年）、建立合理用藥的獎懲制度等途徑，臨床合理用藥水平得到了明顯的提升，不合理用藥如無指征用藥、劑量過大、療程過長、違反禁忌用藥、不合理聯合用藥等現象得到了有效遏制，整體醫療質量穩步提高。

[1]溫紅萍，史雙來.中國藥物與臨床，2009，9（12）：1258.

[2]李如松.臨床醫學，2009，28（26）：45.

[3]曹學東，李曉霞，李巧圣.9種中藥注射液不溶性微粒觀察[J].中醫藥研究，2000，16（2）：55.