腮腺多形性腺瘤130例臨床分析

田天 田野 董靜梅 張學峰

多形性腺瘤是涎腺最常見的腫瘤，腮腺是多形性腺瘤最好發的部位。我科自1997年6月-2009年9月共收治130例發生于腮腺的多形性腺瘤，我們對其進行臨床分析，并對手術后出現的并發癥及其防治進行討論。

1 臨床資料

1，1 一般資料 腮腺多形性腺瘤130例，來自我科1997年6月到2009年9月收治的經病理確診的住院病例，其中男52例，女78 例，男女比為1：1.5。年齡4 ～73 歲，平均41.68 歲。病程2周～35年，大多在3年以內，腫塊大小在1～12 cm，多數在5 cm以內。部位在右側67例，左側63例。根據腮腺解剖部位位于耳前區34例，耳后區40例，耳垂下區56例。

1.2 臨床表現 表現為局部無痛性腫塊逐漸增大，僅少數患者出現疼痛或面癱，以耳垂為中心生長，腫塊呈圓形或橢圓形，表面光滑或呈結節狀，邊界清楚，活動度好，質地中等或偏硬，與表面皮膚無黏連，少數病例出現邊界不清，活動度差或有波動感。個別腫塊巨大，表面呈結節狀，皮膚可出現緊繃變薄，但無面癱或疼痛等癥狀。

2 結果

130例患者均采用腮腺耳后頜下區“S”形切口的外科手術治療，其中腫瘤摘除25例，腫瘤+淺葉摘除40例，腫瘤十全葉摘除65例。所有手術均解剖面神經。術中見腫瘤表面光滑，大多呈結節狀，有完整的包膜，部分包膜不完整或無包膜，質中等偏硬，部分腫瘤內有褐色或清亮黏性液體流出。術后并發癥包括暫時性面癱15例(占11.53%)、味覺出汗綜合征14例(占 10.76%)、涎瘺 5 例(占 3.84%)、積液 4例(占3.08%)。隨訪3個月至8年，隨訪率87.6%(105例)。復發7例(占5.38%)，其中腫瘤摘除者5例，腫瘤+淺葉摘除者2例。均采取第2次手術治療，經隨訪1～5年未見復發。15例暫時性面癱中，11例術后1周內恢復正常，4例在半年內恢復。5例涎瘺出現在術后5～6 d，經加壓包扎及小劑量放疔后治愈。

3 討論

多形性腺瘤臨床上多為無痛性腫塊逐漸增大，以耳垂為中心生長，腫塊呈圓形或橢圓形，表面光滑或結節狀，邊界清楚，活動度好，質地中等或偏硬，與表面皮膚無黏連。其治療以“腫瘤+腺體切除”的外科手術為主，預后常較好。術后并發癥包括面癱、涎瘺、積液、味覺出汗綜合征等，防治并發癥是治療腮腺多形性腺瘤的關鍵之一。

多形性腺瘤的多中心性生長、包膜的不完整以及腫瘤浸潤或穿破包膜生長是造成手術切除后復發的主要原因。有文獻報道：僅單純切除腫瘤瘤體，其復發率可高達45%;另外腫瘤的大小和位置也是導致復發的原因之一。隨著腫瘤的增大，復發機會成倍增加。深葉腫瘤復發機會較大。咽旁多形性腺瘤復發的機會最大。在本組報告的130例患者中，復發有7例，其中4例為深葉腫瘤2例瘤體大于6 cm，術中見腫瘤包膜不完整或無包膜，1例為手術中剝離時包膜破裂。從手術方式分析，腫瘤十部分腺體組織切除，切除范圍距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm的正常組織是防止術后復發的有效措施。另外術前不做穿刺活檢，采用術中冰凍活檢，將腫瘤及周圍腺體組織完整切除后送病理檢查的方法，以確定腫瘤性質及邊緣是否切除干凈。對復發的病例，再次手術時可見到復發的腫瘤沿著腺小葉間隙浸潤生長。因此，在臨床上處理復發性多形性腺瘤時，應不同于原發腫瘤，至少應按低度惡性腫瘤的手術原則對待，可以減少腫瘤的復發和惡變的機會。

多形性腺瘤手術的并發癥是面神經損傷、涎瘺及耳顳神經綜合征。本組130例患者，術后面神經損傷15例，多數為下頜緣支及頰支的功能障礙，解剖面神經是手術的關鍵。解剖面神經時操作應輕柔，解剖范圍應根據腫瘤大小和所要切除腮腺的范圍大小來決定。應根據腫瘤的部位來選擇解剖面神經的方法，如腮腺腫瘤位于前部，則手術可從后部開始，先找出主干、顳面干和頸面干，再向前解剖出各主要分支;如腫瘤在腮腺后部，應采取先找出下頜緣支的方法，循其上后方追蹤，找出頸面干和主干。我們通常采用先找出下頜緣支的辦法。有資料表明：面神經解剖范圍越大，面神經損傷的危險越大。我們認為手術中解剖面神經應顯露充分，直視下保護面神經最為有效;另外，對于復發的病例，再次手術時面神經損傷發生率高于首次手術病例，是由于復發腫瘤與周圍組織及面神經廣泛黏連，解剖時易損傷。

本組130例患者耳顳神經綜合征發生14例，占10.77%，低于同類文獻資料。腮腺深葉切除后并發癥的發生率高于部分淺葉切除者。其主要原因可能是深葉切除易促使腮腺分泌的耳顳神經末梢與促使汗腺分泌的末梢發生錯位愈合所致。目前提倡的區域性切除可有效保護耳顳神經，降低耳顳神經綜合征的發生率。

涎瘺和積液形成的主要原因是殘余腺體和腺導管破損，而積液也可由于局部組織液滲出所致，通常在術后5～6 d出現。本組130例患者中，發生涎瘺5例(占3.84%)，積液4例(占3.08%)。我們認為預防術后涎瘺和積液的主要措施是：①術中縫扎殘余腺體要徹底;②術后加壓包扎要確切，時間可延長到拆線后1周;③術后可給予口服小劑量阿托品以抑制唾液分泌;④飲食宜清淡，避免酸性飲食及香味食物。對于涎瘺時間較長，加壓無效者，可考慮給予小劑量放療使腺體萎縮。