膽源性胰腺炎膽道結(jié)石處理時機及方式的分析

唐俊 馬偉達 姚鑫

急性膽源性胰腺炎是外科常見急腹癥，其發(fā)病為膽道疾病誘發(fā)的共同通道梗阻所致，最終解決方法是手術(shù)去除膽道疾病，但目前對膽源性胰腺炎手術(shù)時機及方式尚無統(tǒng)一意見。本文通過回顧2005～2009收治的79例輕型膽源性胰腺炎的處理方式和結(jié)果，對膽源性胰腺炎手術(shù)時機及方式加以分析探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 79例均為輕型膽源性胰腺炎，男36例，女43例，年齡35～83歲，平均57.2歲。單純膽囊結(jié)石29例，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石43例，膽總管結(jié)石7例，入院時臨床特點及病因診斷標準按全國統(tǒng)一的臨床診斷標準［1］。本組病例病初有膽石癥發(fā)作癥狀，疼痛多始于右上腹，隨后出現(xiàn)上腹和左上腹痛，可伴有發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐、鞏膜黃染，大多均有不同程度的肝功能損害、黃疸指數(shù)增高、血尿淀粉酶增高，B超和CT提示有膽道結(jié)石、炎癥和(或)膽管擴張并有胰腺腫大和胰周滲液。

1.2 治療方法 患者入院后均先采用禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酶、抑炎、抑酸、解痙、中藥等非手術(shù)治療，對于在嚴密觀察下治療8～24 h腹痛仍持續(xù)、高熱、血象高、黃疸、有明確膽道梗阻依據(jù)病情無好轉(zhuǎn)者予急診手術(shù)治療，本組因膽囊結(jié)石嵌頓和膽總管結(jié)石并發(fā)重癥膽管炎共7例在短期非手術(shù)治療無好轉(zhuǎn)后行急診開腹手術(shù)，術(shù)中據(jù)病情選擇性予以膽囊切除、膽道造影、膽總管切開結(jié)石T管引流術(shù)。對非手術(shù)治療后病情進行性好轉(zhuǎn)者，可維持治療至病情穩(wěn)定，綜合血尿淀粉酶、B超或CT評估病情，待進清淡流食或半流食，短期內(nèi)癥狀無復(fù)發(fā)后再行延期手術(shù)治療。本組非急診手術(shù)病例保守治療3～7 d后均趨于穩(wěn)定，于10～14 d行手術(shù)解除膽道疾病61例，多采用LC和(或)EST處理膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，其中對3例膽總管結(jié)石較大、較多、膽總管擴張明顯的病例行開腹。

2 結(jié)果

經(jīng)急診和延期手術(shù)治療的68例患者，2例術(shù)后出現(xiàn)切口感染，1例并發(fā)肺部感染，經(jīng)積極處理后均痊愈出院。11例在保守治療病情穩(wěn)定后未接受手術(shù)治療，出院后3個月內(nèi)有4例復(fù)發(fā)。

3 討論

在國內(nèi)，膽源性胰腺炎居急性胰腺炎發(fā)病的首位，膽道活動性病變導(dǎo)致共同通道梗阻、膽胰反流是其發(fā)病的共同誘因，據(jù)腹部體征、血淀粉酶升高、B超檢查、尤其是CT影像學(xué)檢查對膽道疾病和胰腺炎的診斷有重要價值。到目前，對于急性膽源性胰腺炎在手術(shù)時機及方式上的選擇，尚存在爭論［2，3］。多數(shù)學(xué)者認為，急性梗阻性GP在短期內(nèi)積極非手術(shù)治療無效時，應(yīng)急診手術(shù)解除膽道梗阻。對于非手術(shù)治療有效的患者，既往認為在病情緩解3周～3個月后手術(shù)解決膽道問題比較安全，但此期間膽道疾病及胰腺炎的復(fù)發(fā)幾率較高，如能在更早期去除病灶，可去除病情的反復(fù)，減少患者的痛苦、經(jīng)濟負擔及并發(fā)癥的發(fā)生。當前多數(shù)學(xué)者認為對早期治療有效的膽源性胰腺炎應(yīng)在病情得到有效控制和患者一般情況明顯改善后，于第一次住院期間手術(shù)處理膽道疾病，但對具體手術(shù)時機仍無統(tǒng)一意見［4，5］。本組病例均在嚴密觀察下進行8～24 h的非手術(shù)治療，包括禁食、胃腸減壓、抗感染、抑酶、抑炎、解痙等治療，對病情無好轉(zhuǎn)，膽囊明顯腫大且頸部結(jié)石嵌頓、伴有明顯發(fā)熱、血象高、黃疸、有局限性腹膜炎體征、考慮膽囊壞死甚至穿孔或并發(fā)化膿性膽管炎致中毒性休克者，予急診手術(shù)治療，術(shù)中膽囊切除、膽道造影、膽總管切開結(jié)石T管引流術(shù)。對非手術(shù)治療癥狀體征緩解，復(fù)查血尿淀粉酶恢復(fù)正常B超或CT胰腺周圍無滲液，進食清淡半流食后病情無反復(fù)者，病情穩(wěn)定后再行膽道手術(shù)。本組早期非手術(shù)治療病例，均于3～7 d病情緩解，于10～14 d行手術(shù)解除膽道疾病，手術(shù)方式多采用LC和(或)EST處理膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石。對于有黃疸病史但B超又不能確定膽總管是否有結(jié)石的患者，我們主張首先行MRCP檢查，明確膽總管情況后再行手術(shù)。如無條件，尤其是膽囊多發(fā)小結(jié)石的病例，因滑落到膽總管的小結(jié)石有自行排出的可能，亦可先行膽囊切除，后期隨訪，必要時再行EST。對于膽總管結(jié)石較大、較多、膽總管擴張明顯的病例，考慮EST操作較復(fù)雜，對術(shù)者技術(shù)要求比較高，誘發(fā)胰腺炎的機率增大，可能需多次手術(shù)，故在基層醫(yī)院主張直接行開腹手術(shù)。總之輕型膽源性胰腺炎(AGP)膽道結(jié)石處理時機及方式應(yīng)據(jù)患者的病情特點及術(shù)者手術(shù)水平，遵循個體化原則來具體決定。從本組病例來看，對非手術(shù)治療后病情穩(wěn)定者于10～14 d行手術(shù)解除膽道疾病是安全有效的。

［1］中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案.中國實用外科雜志，2001，21(9)：513-515.

［2］吳會軍.膽道結(jié)石在膽源性胰腺炎中的處理方式探討.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5(6)：121.

［3］江涌，張躍，馬祖泰，等.腹腔鏡在急性膽源性胰腺炎治療中的應(yīng)用.中國實用外科雜志，2003，23(6)：344-345.

［4］龍錦，何忠野，葛春林，等.膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽源性胰腺炎早期手術(shù)治療的體會.中國普通外科雜志，2006，15(11)：873-874.

［5］孫勇偉，吳志勇，王堅.輕型急性膽源性胰腺炎的手術(shù)時機和方法.外科理論和實踐，2001，6：94-95.