單純網片無張力疝修補治療復發性腹股溝疝35例體會

江志遠 談瑞芳 陳華鋒 何啟雄

傳統的疝修補術式眾多，但尚無一種能較好避免復發，復發率始終達10%左右。以前，腹股溝疝復發后也只能再次做傳統疝修補術，因為存在解剖變異，分離困難，腱膜萎縮或疤痕增生等等因素影響，修補后張力明顯增高，或難以完成修補，術后再復發率達20% ～30%。無張力疝修補技術面世后，國內外經過多年臨床實踐，效果顯著，修補后復發率極低。我院在2000年始也逐漸開展無張力疝修補術，均是單純網片無張力疝修補術，400多例腹股溝疝中，其中有35例為復發性腹股溝疝，均為傳統修補術后復發，通過做單純網片無張力疝修補術，收到良好效果，隨訪6月～5年，無一例復發。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例復發腹股溝疝中，男32例，女3例;年齡25～72歲，平均46歲;其中，單側33例，雙側2例;復發性斜疝18例，復發性直疝17例;其中5例是復發性斜疝并嵌頓急診下手術。3例合并習慣性性便秘，2例合并慢性支氣管炎，2例合并前列腺肥大。

1.2 應用材料 1：北京優百偉業科貿有限公司艾瑞姆補片，為一單純聚丙烯單纖絲修補網片，約15×15 cm大小。術中根據術中情況再裁剪成形，外裁3～4 cm成為一張燕尾形補片約8 cm×5 cm。尾端剪開。(上尾端寬度為2/3，下尾端1/3)。另外可根據術中需要再裁剪一張圓形帶偏心孔，直徑約5 cm，修補內環。

1.3 手術方法 35例復發患者，其中33例在連續硬膜外麻醉或腰硬聯合下手術，有1例患者因為既往有急性脊髓炎病史、既往多次手術緣故選擇插管全麻下手術，1例因為有較嚴重基礎病在局麻下完成手術。手術時均按原切口路徑首先切除原切口瘢痕組織，瘢痕組織予以仔細分離和止血，辨別下方的腹外斜肌腱膜后切開，因為下方腹股溝管通常粘連嚴重，解剖已經變異，故手術時于腹外斜肌腱膜下仔細銳性潛行分離，小心分離腱膜同時盡量保護髂腹股溝神經，游離精索后尋找疝囊。如直疝復發，小心分離直疝疝囊，將疝囊從周圍瘢痕組織區域完全剝離，切開疝囊，明確疝內容物已回納再于疝囊頸結扎疝囊，如果直疝疝囊過小，也可以直接將疝囊內翻入腹腔后做無張力疝修補;如斜疝復發應同時檢查內環口，如果內環口明顯增大，高位切除疝囊應該適當游離內環口腹膜前間隙，再于內環口精索前套入裁剪成圓形帶偏心孔的疝補片，修補內環缺損。妥善放置后，再在精索下方置入自己裁剪成型燕子尾形疝補片，使補片平整地覆蓋腹橫筋膜上，精索從剪開的尾部通過，尾部交叉后超過原有內環口外側5 cm并縫合于腹股溝韌帶上，內下方超過恥骨結1.5 cm并明確縫合于腹直肌前鞘上。補片與周圍組織間斷固定4～5針，加強腹股溝管后壁。關閉切口。術后用小沙袋壓迫切口4～6 h。

2 結果

35例復發疝患者全部順利完成手術。患者術后6～12 h后可適當下床活動，但前2 d仍以臥床休息為主，只可以下床大小便。12～24 h后進食，因為考慮有置入物存在，術后常規應用抗生素3 d，住院時間6～10 d，平均8 d。患者大部分傷口疼痛感覺明顯較第一次傳統修補手術后輕，疼痛時間較短，而且沒有明顯的牽拉感覺。少數患者術后疼痛肌肉注射止痛針后癥狀也緩解。術后出現尿潴留3例，經過熱敷膀胱區或導尿后得到改善;陰囊積液2例，經保守抗炎對癥治療后消失;切口周圍皮下滲血1例，經過理療，止血化癥等處理后縮小消失。無傷口感染，無置入物排斥反應，35例患者均痊愈出院，全部病例追蹤隨訪6個月～5年無復發。

3 討論

腹股溝疝無論采取那一種傳統經典術式做修補術，統計數據表明復發率達10%左右，傳統術式的共同缺點主要是傳統修補產生的張力造成的局部組織缺血和組織分解代謝的增強以及早期縫線的斷裂，是術后復發的原因。因為傳統的各種疝修補術都是用患者已有缺陷的鄰近組織進行修復，且是將不在正常解剖部位的組織作強行拉攏縫合，張力大，不易產生真正的愈合。因而患者術后傷口疼痛明顯、恢復慢、臥床時間長、并發癥多、復發率高［1］。而復發性腹股溝疝想再次通過傳統方法修補更是難上加難，復發率更高，有報道達到20%～33.1%。因為復發疝原有的腹股溝管解剖結構已基本破壞，腹橫筋膜薄弱或缺損無法再次用其修補，前次用于修補的聯合肌腱未能與腹股溝韌帶緊密愈合，且已部分萎縮，或已形成無抗張力的疤痕組織，無法再用其牢固修補。因此用傳統手術修補腹股溝疝必然存在復發率高的情況。另外，解剖結構改變及破壞、一些組織結構的疤痕化難以清楚的辨認以及局部致密的粘連等因素給再次手術增加了復雜性和難度。所以只有選擇無張力疝修補術才能解決復發率高這個問題。但是無張力疝修補術有多種方式，有單純網片無張力疝修補術，由Lichtenstein［2］于1986年提出;有預成型網塞加補片修補術;以及雙層修補裝置的無張力疝修補術等等。單純網片因其有不改變原有生理解剖結構，并且繼承了傳統疝修補術加強后壁、阻斷了腹股溝至陰囊通道的觀點以及利用人工合成材料修補腹壁的缺損，恢復腹壁的完整性等特點而更常用于復發疝修補，而且操作相對簡單，相對創傷較小，故成為復發性腹股溝疝修補方式的最佳選擇。自從單純網片無張力疝修補術應用于臨床后，使原發性疝復發率降為0.1%，復發疝發生率為1%以下。我院從2000年以來，逐漸開展單純網片無張力疝修補術，本組35例復發性疝患者均采用單純網片式無張力疝修補，術后隨訪6個月～5年未見復發，可見本術式對復發疝修補具有良好的效果。

我們經過35例復發性腹股溝疝單純網片無張力疝修補術，體會到手術時應注意以下幾點：①局部解剖結構的辨認：腹股溝疝復發后局部解剖結構難以辨認，術中解剖要準確到位，盡管復發病原有的解剖層次可能紊亂或部分缺失，但仍應盡量解剖出疝囊、疝環、精索和缺損區域等，盡量避免損傷髂腹股溝神經，同時其解剖范圍一般內側超過腹直肌外緣，外側到腹股溝韌帶，上側超過弓狀下緣4～5 cm，下側超過恥骨結節2 cm左右，為放置疝補片提供足夠的空間;②正確處理疝囊，復發性腹股溝斜疝，疝囊于內環口再次突出，腹股溝直疝于直疝三角突出，手術時均盡量游離疝囊到疝囊頸高位結扎。內環缺損較大者，盡量游離內環，并放置帶偏心孔圓形疝補片。修補并收窄內環缺損。如為腹股溝直疝，內環無明顯薄弱缺損，則可以不強行游離內環，以及不必放置帶偏心孔的圓形疝補片;③補片放置的位置必須正確，下方覆蓋恥骨結節大約2 cm，直疝三角上3～4 cm，內環口外4～5 cm，這是復發性疝手術成功的關鍵，并確切縫合在堅韌的腹直肌前鞘上［4］，而不是平常大多數學者認為的恥骨結節骨膜。內側應該平鋪于聯合腱腱膜上，外側應縫合于腹股溝韌帶內側下緣，做到完全覆蓋腹股溝肌層缺損區;④要做到真正無張力，大多數學者行無張力疝修補術修補術時縫合平片加強后壁時，均平鋪平片后拉緊拉緊補片。大量資料表明，網片植入體內后將收縮20%(橫行，縱向都收縮)。術后患者站立和用力時，特別是網片收縮后會產生張力時，反而容易出現撕裂，形成早期再次復發。故補片要夠大而且縫合網片片時均應保持稍松弛圓頂形態至關重要;⑤疝補片手術操作嚴格遵循外科操作的基本原則，盡量減少滲出及出血，避免存在死腔，盡量不放引流，由于此手術有人工材料置入，防止術后感染是需要重視的問題，應預防性使用抗生素3 d為宜［5］;⑥另外應重視圍術期的處理：包括術前血糖、血壓的控制，營養支持，預防各種慢性疾病復發或加重，術后消除腹內壓增高的因素等;⑦只要不違背手術原則，必要時可對手術進行小小改變。如神經阻礙修補時，可以采取結扎，切除神經。

總之，單純網片無張力疝修補術治療復發腹股溝疝符合解剖生理，手術方法操作簡單，大大減少了患者術后的痛苦，縮短了術后恢復時間，復發率極低，值得臨床推廣應用。

［1］朱金聲.腹股溝疝復發原因探討.實用外科雜志，1992，12(3)：116.

［2］Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernio-phlasty.Am J Surg，1989，157(2)：188.

［3］官卓婭.軟組織補片無張力疝修補術治療老年復發性腹股溝疝的體會.中華當代醫學，2007，5(4)：27.

［4］陳雙.腹股溝散的無張力修補技術及方法.腹股溝疝外科學.中山大學出版社，2005-9.

［5］許軍，劉昶，麻勇.腹股溝疝修補術人工材料感染的防治對策.中國實用外科雜志，2006，26：828-830.