阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征誤診分析

周寶東

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)據國外報道發病率為2% ～4%［1］，我國尚無準確地流行病學統計資料。由于長期低氧血癥，嚴重危害患者的身體健康及生活質量。OSAHS可誘發多種疾病，其常見并發癥有高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病、心律失常［2］等。由于伴有并發癥的OSAHS患者的癥狀和體征常以并發癥為主要表現形式，另外，醫務人員對OSAHS尚未得到充分認識，所以發生漏診.誤診及誤治。為此，回顧我科近三年來住院患者中有36例，并經多導睡眠監測(PSG)測試的OSAHS發生誤診患者的臨床資料進行分析總結，以引起對OSAHS的重視。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組36例，男29例，女7例。年齡3～65歲，平均年齡47歲，其中3～12歲8例，22～35歲4例，40歲以上的24例。誤診時間：2～5年3例;5～10年13例;10～15年14例;15年以上6例。誤診原因：高血壓6例;頭痛4例;冠心病4例;眩暈2例;慢性咽炎3例;心肌梗死2例;腦出血2例;腦梗死2例;陽痿早泄2例;心律失常1例;弱智1例;缺鈣1例;哮喘1例;神經性耳聾1例;神經官能癥1例;糖尿病1例。

1.2 癥狀和體征 睡眠時打鼾36例;打鼾同時存在憋氣36例;有時或經常憋醒21例;晨起頭昏17例;白天嗜睡、乏力23例;晨起頭脹、頭痛18例;張口呼吸35例;咽干不適28例;記憶力減退8例;夜間多夢7例;心前區疼痛9例;尿頻5例;晨起眩暈3例;聽力下降2例。

1.3 輔助檢查 36例患者均采用冰島Flaga公司生產的Embla OR多導睡眠儀及澳大利亞Sullilan公司生產的自動連續氣道正壓呼吸機分析確診為OSAHS。檢查：鼻中隔偏曲5例，鼻息肉1例，下鼻甲肥大2例，舌扁桃體肥大3例，腭扁桃體Ⅰ度7例，Ⅱ度16例，Ⅲ度13例(扁桃體超出腭舌弓，但不超出腭咽弓為Ⅰ度，扁桃體已超出腭咽弓為Ⅱ度，扁桃體超出腭咽弓，且接近中線為Ⅲ度)，腺樣肥大8例，伴有懸雍垂、軟腭、咽側肥厚松弛27例，舌體肥大者11例，舌根后墜7例。根據體重超重比，即(體重/標準體重-1)×100%，±10%為正常，＞10%為超重，＞20%為肥胖的公式評價患者體重，本組體重正常者5例，超重者12例，肥胖者19例。

根據2002年全國睡眠呼吸暫停低通氣綜合征專題研討會(杭州會議)制定的診斷和病情程度分級標準［3］，依據睡眠呼吸暫停低通氣指數(AHI)和血氧飽和度(SaO2)指標，輕度：AHI 5-20 次/h，SaO2≥85%; 中度：AHI 21～40次/h，最低SaO2≥65% ～84%;重度 ＞40次/h，最低 ＜SaO265%。36例患者輕度7例，中度20例，重度9例。依據阻塞部位，36例患者分為Ⅰ型8例，Ⅱ型19例，Ⅲ型度4例，Ⅵ型5例。

1.4 治療方法 對鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大、舌扁桃體肥大患者，在表面加局部麻醉下分別行鼻中隔矯正術，鼻息肉摘除術，下鼻甲部分切除術及利用圈套器舌扁桃體摘除術，術后7～10 d，再行保留懸雍垂成形術。對扁桃體及腺樣體肥大兒童均經氣管插管全身麻醉雙側扁桃體摘除術和腺樣體刮除術;28例成人中13例在全麻插管下行保留懸雍垂腭咽成形術加舌根梭形或菱形切除術;15例在表面加局部麻醉下行保留懸雍垂腭咽成形術。對重度OSAHS患者術前性持續正壓通氣(CPAP)治療。

1.5 療效評定標準 按照杭州標準［2］進行療效評定。

2 結果

全部病例術后隨訪6個月，27例主觀癥狀消失，6例明顯改善，3例輕度改善。多導睡眠監測：術后評價治愈9例(25%)，顯效21例(58.33%)，有效6例(16.67%)，總有效率100%。咽腔檢查：懸雍垂全部正常大小，咽腔形態結構與正常一致。誤診疾病治愈或明顯好轉。

3 討論

3.1 OSAHS易誤診疾病分析

3.1.1 高血壓 大部分患者發現自己血壓增高后一般到心血管內科就診，醫生僅對癥治療高血壓，效果不佳，而忽視了OSAHS的診斷，延誤了正確的治療。通過動態血壓測定，OSAHS患者晨間血壓比晚上高，這種特殊類型的高血壓，單純藥物降壓效果不理想，而有效治療OSAHS可使血壓降至正常，本文6例經手術治療解除阻塞后均恢復了正常血壓。

3.1.2 不明顯的頭痛 OSAHS患者可出現頭痛，以晨起明顯，往往就診于神經內科，查不出陽性體征，僅對癥治療。

3.1.3 冠心病及心肌梗死和心律失常 OSAHS患者因夜間反復呼吸暫停和低血氧飽和度下降，缺氧使冠狀動脈內皮受損，脂質易于沉積在內膜下，缺氧刺激紅細胞生成增多，紅細胞增加，血液粘度也增加。血流緩慢，血小板易在受損內膜表面聚集產生血栓而引起冠狀動脈狹窄和閉塞，OSAHS患者多伴有肥胖、脂質代謝紊亂、血壓升高等，冠心病易患因素增多。可導致夜間心絞痛、心肌梗死，各種心律失常和猝死等事件發生，由于心血管內科醫師檢查(如24 h心電圖描記)，不能將夜間呼吸暫停及血氧變化與心臟事件結合起來觀察，所以無法解釋夜間發生心臟事件的原因。

3.1.4 眩暈 OSAHS患者由于缺氧可引起晨起眩暈，本文2例臨床癥狀主要是晨起眩暈，逐漸好轉，藥物治療無效，檢查無其他陽性體征，已被診斷為眩暈而忽視OSAHS的早診斷，延誤治療。

3.1.5 腦栓塞與腦出血 OSAHS因腦動脈硬化，血液粘度增高，低氧時血小板聚集性增強，加之腦血流緩慢，易發生夜間腦梗死。但也可因夜間血壓升高，顱內壓增高而出現腦出血。

3.2 誤診原因

3.2.1 對源頭疾病認識不足 近幾年來國外研究調查顯示：20%心肌梗死及15%的心源性猝死發生于睡眠狀態。OSAHS患者50%死于睡眠狀態，心血管系統疾病占死亡原因的71%，呼吸暫停本身能對心電及冠狀動脈供血產生影響，誘發心臟病患者出現致死性的心律失常及心肌梗死［4］。OSAHS導致各系統損害的機制雖然正在逐步得到揭示，但是源頭疾病的認識并未得到足夠的重視，各科醫師對OSAHS缺乏系統地了解，對其基本概念臨床表現和檢查手段不清楚，不了解其常見的并發癥，是目前臨床工作中存在較嚴重的誤診、誤治問題的主要原因之一。

3.2.2 OSAHS患者的診斷缺乏多科協作，與各科疾病關系缺乏了解。OSAHS的發病原因復雜，與臨床各科關系密切，OSAHS作為源頭疾病了引起多系統、多器官的漸進性損害，客觀準確的評估局部和全身的伴發疾病需要多學科密切合作;在其診斷阻塞部位在咽部和治療過程中也需要多科室密切配合。因為缺乏對多學科協作，不能系統的了解OSAHS患者，缺乏對OSAHS的認識，容易導致在病史采集過程中只注意本科的疾病的相關內容。另外幾乎來檢查均在白天進行，所以難以把患者的臨床癥狀與其夜間打鼾、呼吸暫停、缺氧聯系起來而漏診，需各科廣大醫務工作者提高對OSAHS的認識和警惕性，應詳細采集病史，才能防止誤診和漏診。

3.2.3 OSAHS患者癥狀表現不一致，并發癥轉化為主要癥狀，易忽視其原發癥狀。OSAHS患者臨床癥狀有間歇性打鼾、白天嗜睡、頭昏、頭脹頭痛、口干、乏力、夜間憋氣、性功能下降、性格急躁、夜間張口呼吸、記憶力減退、夜尿次數增加等。OSAHS的并發癥有高血壓、冠心病、腦血管病等。患者可能有其中任何一種癥狀為主訴，從而容易導致誤診。

3.2.4 部分患者對OSAHS不了解，就診時只注意并發癥。OSAHS患者常伴有并發癥，就診時只注意并發癥，不知道并發癥發生的源頭疾病是OSAHS，所以易誤診。通過對本組誤診疾病的系統分析，可進一步增強對OSAHS的認識，提高警惕性。尤其是基層醫院醫師在診斷時，如出現有關癥狀時，應考慮到OSAHS，詳詢病史，認真檢查，確保無誤診及漏診。

［1］Young T，Palta M，Dempsey J，et al.The Occurrence of sleepdisordered breathing among middle-aged.N Engl Jmde，1993，328：1230-1235.

［2］張立強.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的臨床表現.中華全科醫師雜志，2005，4(4)：202-203.

［3］中華醫學會耳鼻咽喉科學分會.中華耳鼻咽喉科雜志編委會.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據和療效評定標準暨懸雍垂腭咽成形術適應證(杭州).中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37：403-404.

［4］陳錦華.慢性阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病情嚴重程度與心肌損傷及腎功能不全的關系.中國臨床新醫學，2009，2(4)：387-389.