談抗菌藥物臨床應用存在的問題和應對策略

吳愛軍

抗菌藥物是指由微生物所產生的化學物質-抗生素及人工半合成，全合成的一類藥物的總稱［1］。臨床上用于治療細菌、支原體、衣原體、真菌等所致的感染性疾病。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現了由于抗菌藥物不合理使用和濫用導致的不良后果，給患者健康乃至生命造成惡劣影響。因此，臨床中如何合理使用抗菌藥物一直是一個較為棘手的問題［2］。本文特對抗菌藥物臨床應用的基本原則和臨床應用中的某些問題加以探討，以供臨床醫生在合理選擇抗菌藥物時參考。

1 臨床應用抗菌藥物的基本原則

1.1 正確選擇藥物 應用抗生素前最好盡早確立病原學診斷，測定細菌藥物敏感試驗，以便正確合理地指導臨床選用抗菌藥物。應熟悉抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、臨床藥理、適應證以及可能產生的不良反應，結合患者具體情況合理用藥。一般情況下宜選擇抗菌譜窄、價格低廉、不良反應少且給藥較為方便的品種，禁忌從剛開始就使用廣譜、高效、價格貴的抗菌藥物。在人們的心中，甚至有些醫護人員在應用抗生素時，一味的認為抗菌藥物價格貴、品種新藥效好，事實上，許多老的抗菌藥物藥效是非常穩定的，價格也便宜，經多年臨床觀察，不良反應比較明確，安全有效，比如β-內酰胺類青霉素、大環內酯類紅霉素分別治療肺炎球菌、支原體引起的肺部感染效果比第三代頭孢菌素好。

1.2 預防性用藥 預防性應用抗菌藥物目的在于防止某種或多種細菌侵人人體。要綜合考慮感染發生的可能性、預防用藥的效果、耐藥菌的產生、誘發二重感染等多種因素。應嚴格掌握用藥指征，規范用藥的品種及給藥方案，預防用藥一般應限制在2～3 d內。對病情十分復雜的感染，如多重感染和特殊病原體感染，應依據微生物檢驗的結果，結合臨床癥狀確定用，嚴格掌握適應證。注意使用抗菌藥物時達到足夠的劑量，以保證有效血液抑菌濃度。

1.3 避免使用的情況 病菌感染或發熱原因不明的患者，除非病情較嚴重或高度懷疑有細菌感染外，一般不宜輕易采用抗菌藥物。另外，皮膚、黏膜局部應盡量避免應用抗菌藥物，以免引起過敏反應和導致耐藥菌株的產生。

2 聯合用藥原則

2.1 協同機制 雖然兩種抗菌藥物的作用機制相同，但作用的環節不同，如磺胺藥與TMP的聯合應用，可以使細菌的葉酸代謝受到雙重阻斷，抗菌作用得到增強，抗菌譜也得到擴大;氨芐西林主要作用于青霉素結合蛋白，美洛西林也作用于青霉素結合蛋白，因此二者聯合應用可獲得協同作用。

2.2 細胞壁或細胞膜的滲透性改變 青霉素類使細菌細胞壁合成受阻，從而使氨基糖苷類進入細胞，兩者聯合應用治療腸球菌感染可獲得較好的臨床療效。

3 抗菌藥物應用存在的問題

3.1 抗菌藥物的選擇不當 抗菌藥物對感染性疾病的治療預后影響大，而部分醫務人員卻重視不夠，有時習慣選用常用的幾種藥物而不充分考慮感染程度和細菌是否產生了耐藥性［1］;同時，臨床無指征使用抗菌藥物比較普遍，許多醫生對感冒、發熱等疾病習慣用一大堆抗生素或與抗病毒藥物聯合使用。

3.2 用藥方法和劑量不當 在臨床實際治療中，對于抗菌藥物的給藥時間、次數和方式不盡合理，特別是對門診患者用藥時，往往為了方便，一般每日給藥1次。如環孢菌素A制劑與磺胺類藥物合用，若靜脈給環孢菌素A，同時給磺胺類藥物，可使環孢菌素A的血藥濃度明顯降低。氨基糖苷類與萬古霉素類抗生素的耳毒性與腎毒性現已得到了公認，應在血藥濃度監測下應用。

3.3 抗菌藥物聯合應用不當 有時醫務人員忽略藥物間的配伍禁忌。抗生素分為四類［2］：繁殖期殺菌劑為第一類，如β-內酰胺類;靜止殺菌劑如氨基糖苷為第二類，如多粘菌素類;速效抑菌藥為第三類，如四環素類、氯霉素類等;慢性抑菌藥為第四類，如磺胺藥。第一類與第二類聯用可產生增強作用，第一類與第三類聯用卻出現療效拮抗效果。第二類和第三類聯合可獲得增強。第四類與第二類合用可能出現無關作用。

3 抗菌藥物不合理應用的應對策略

3.1 建立藥物監測系統［3］對于不同的個體患者制定適宜的給藥方案。使用抗菌藥物需要根據用藥指征，堅持少用的原則，避免長期使用，防止濫用現象的發生。對嚴格限制無指征及非感染性疾病和病毒性疾病使用抗生素，應考慮到毒副不良反應、劑量、療程和給藥方法。藥劑師要跳出調劑、供藥、管藥的圈子，走向臨床，對藥理性、化學性的配伍禁忌提出合理的建議。

3.2 加強抗菌藥物應用的監督 對藥理性、化學性的配伍禁忌處方拒絕發藥或提出合理建議，同時加強業務學習，提高業務水平，強調用藥的準確性，防止濫用錯用。

3.3 制定抗菌藥物的合理使用規范 長期使用廣譜抗菌藥物或多種抗菌藥物合用后易誘發二重感染。聯合用藥要嚴格掌握指征，并以二聯為主，應避免長期使用抗菌藥物。建議將各科室相關職責、執行狀況納入醫院基本管理考核，并進行定期檢查。建議建立醫院基本用藥目錄，指導醫師正確使用療效好、價格低的抗菌藥品。

3.4 新藥的科學引進 同一品種在不同的公司進貨或購進不同廠家的同一產品，可防止醫生收入與藥品消耗的數量和品種存在關系，杜絕藥品在臨床的促銷活動，提高用藥的合理性，同時加速醫藥分家，改變以藥養醫的局面，才能從根本上保證用藥的合理性。

總之，合理應用抗菌藥物已成為目前以至將來很長一段時期內醫療工作的一大主題。我們相信，經過所有醫藥工作者的共同努力，在不久的將來一定能夠實現抗菌藥物的合理應用，從而減輕患者的經濟負擔。

［1］萬春艷，劉春蘭.談抗菌藥物的應用問題.黑龍江醫藥，2007，20(4)：366-367.

［2］劉明忠.談談抗菌藥物不合理應用問題和對策.中國臨床醫藥研究雜志，2007，5：48-50.

［3］焦守國，卞福萍.抗菌藥物的合理應用及治療各種細菌感染時要注意的問題.齊魯藥事，2007，26(4)：247-248.