136例閉合性腹部創傷的診治體會

尚亞民

閉合性腹部創傷是常見的急腹癥，臨床表現錯綜復雜，且有鮮明的“時相性”特點［1］。一方面，因閉合傷多由鈍性暴力引起，致傷因素和機制復雜，常需連續密切觀察傷情變化才能做出判斷;另一方面，約1/3病例早期可無明顯的臨床表現，或因其他部位的嚴重傷情使患者處于休克或昏迷狀態，從而掩蓋了腹部表現。為了提高閉合性腹部創傷的診治水平，降低并發癥和死亡率，現將我院2000年10月至2009年10月期間收治的136例閉合性腹部創傷的臨床資料總結如下，回顧其臨床特點，總結診治體會，以提高其治愈率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組136例閉合性腹部創傷患者，男95例，女41例，年齡6～79歲，平均42歲。損傷類型：交通事故傷77例，墜落傷24例，斗毆傷19例，擠壓傷16例。就診時間：最早10 min，最晚29 h，平均4 h。損傷臟器：脾破裂68例，肝破裂31例，小腸破裂28例，結腸損傷7例，腸系膜血管損傷5例，腹膜后血腫5例，十二指腸損傷4例，胃破裂3例，腎臟損傷3例，胰腺損傷4例，下腔靜脈撕裂1例，門靜脈損傷1例。單臟器損傷102例，兩個臟器損傷25例，三個臟器損傷9例，合并多發肋骨骨折或血氣胸18例，四肢骨折16例，顱腦損傷11例。合并失血性休克89例。

1.2 臨床表現 由于致傷原因及傷情不同，腹部損傷后的臨床表現可有較大差異。從無明顯癥狀體征到出現重度休克甚至處于瀕死狀態。實質臟器或大血管損傷的主要臨床表現為腹腔內出血，包括面色蒼白、脈率加快、胸悶氣急，嚴重時脈搏微弱，血壓不穩，甚至休克;空腔臟器破裂主要表現是彌漫性腹膜炎，除胃腸道癥狀(惡心、嘔吐、便血、嘔血等)外，最為突出的是腹部有腹膜刺激征，其程度因空腔臟器內容物不同而異。一般而言，體檢最明顯處即是損傷所在。移動性濁音雖然是內出血的有力證據，但已是晚期體征，對早期診斷幫助不大。腎臟損傷時可出現血尿。傷者有時有氣腹征，而后可因腸麻痹而出現腹脹，嚴重時可發生感染性休克。

1.3 治療方法 本組136例中27例癥狀較輕，腹部CT動態觀察病情無進展，血液動力學較穩定，行保守治療均治愈，其中肝破裂12例，脾破裂11例，腎臟損傷2例，腹膜后血腫2例。余109例均行手術治療，其中肝部分切除術3例，修補術16例，脾切除術55例，修補術2例，胃修補術3例，十二指腸修補術2例，十二指腸憩室化術2例，小腸部分切除術5例，修補術23例，結腸修補術4例，腸造瘺術3例，腎臟切除術1例，腸系膜修補術5例，胰腺修補術4例 ，下腔靜脈及門靜脈損傷各修補術1例，腹膜后血腫探查3例，合并多發肋骨骨折伴血氣胸者行胸腔閉式引流術13例，合并嚴重顱腦損傷同時行腦外手術4例，四肢骨折后期行切開復位內固定術12例。

2 結果

本組136例中保守治療27例，手術治療109例。痊愈130例，死亡6例，死亡原因：3例因創傷嚴重死于失血性休克，2例死于重度顱腦損傷，1例死于多器官衰竭。

3 討論

3.1 閉合性腹部損傷的診斷 迅速準確的判斷傷情，明確診斷是腹部閉合性損傷搶救成功的關鍵。但有時因傷情嚴重復雜，多為復合傷或多臟器損傷，嚴重傷情使患者處于休克或昏迷狀態，從而掩蓋了腹部表現，臨床易出現漏診、誤診。由于其臨床表現的多樣性，常需采取一些必要的治療措施及連續密切觀察病情變化后才能做出正確判斷。閉合性腹部損傷中診斷的重點是：①是否有腹內臟器損傷;②可能是何種臟器損傷;③應采取何種治療措施。因絕大部分內臟損傷需早期手術治療，如不能及時診斷，可能貽誤手術時機而導致嚴重后果。了解受傷過程和體格檢查是診斷腹部損傷的主要依據。閉合性腹部損傷應詳細了解受傷原因、機制、暴力大小、方向與受傷部位、受傷至就診之間的傷情變化和就診前的急救處理、神志、生命體征判斷等，還應全面而有重點的行腹部體格檢查，不應忽略腹部以外部位的傷情，同時進行必要的實驗室檢查：血紅細胞、血紅蛋白與紅細胞比容下降，表示有大量失血;白細胞總數及中性粒細胞升高多提示腹內臟器損傷或機體對創傷的一種應激反應;血、尿淀粉酶升高提示胰腺損傷或為腸道穿孔或腹膜后十二指腸破裂;血尿是泌尿系統損傷的重要標志。對有下列情況者應考慮有腹腔臟器損傷：①腹部持續性劇烈疼痛并有加重趨勢;②早期出現明顯失血性休克表現;③有明顯的腹膜刺激征;④肝濁音界縮小或消失，腹部有移動性濁音;⑤腸鳴音減弱或消失;⑥嘔血，尿血，便血［2］。腹腔診斷性穿刺是腹內臟器損傷早期診斷的最簡單可靠的方法，有學者認為閉合性腹部損傷中腹穿陽性率達90%以上，常需在腹部的四個象限分別穿刺，以提高其準確性［3］。本組136例，共行穿刺92例，陽性穿刺結果82例。對于傷情許可者應行B超或CT檢查，有報道B超陽性率為89.1%［4］，腹部CT對判斷實質性臟器損傷的程度及選擇治療方式具有重要的指導意義。腹腔鏡檢查也是一項可行的診治手段。對已有空腔臟器損傷者行腹部X線片可見膈下游離氣體，但也有30%左右的胃腸道破裂出現陰性結果［5］。

3.2 閉合性腹部損傷的治療

3.2.1 非手術治療 傳統上肝、脾等實質性臟器損傷均采用手術治療。近年來隨著醫學科學的發展，診斷水平不斷提高，B超、CT和腹腔鏡的應用，采用非手術治愈的患者越來越多。根據AAST(美國創傷外科協會)修訂的肝臟損傷VI級分法［6］和我國(第六屆全國脾臟外科學術研討會，天津，2000年)制定的脾臟損傷IV級分法［7］，我們的經驗是：I～II級肝外傷，I級脾外傷患者可行保守治療。本組非手術治療27例獲得成功，說明鈍性肝、脾、腎等實質性臟器損傷及部分無擴展的腹膜后血腫，只要血液動力學穩定，有效的ICU監護，B超或CT動態觀察，行保守治療亦是安全可靠的。但非手術治療也存在較大風險，諸如腹腔內合并傷漏診、出血、膽瘺和膿腫形成等，應引起足夠重視。

3.2.2 手術治療 嚴重腹部創傷者，圍術期處理包含了腹部創傷患者處理的全過程［8］，從接診起即應有充分準備，手術前除一般的準備和處理外，還需要密切注意是否合并腦疝征象、呼吸道阻塞、張力性氣胸、心包填塞等。閉合性腹部創傷剖腹探查指征為：①有明確的腹膜炎體征;②紅細胞計數和血紅蛋白進行性下降;③腸鳴音減弱、消失或出現明顯腹脹時;④血壓由穩定變為不穩定或休克;⑤全身情況有惡化趨勢，出現口渴、煩躁、脈搏增快、白細胞計數上升等;⑥腹腔游離氣體、腹腔穿刺陽性者。內臟破裂一經確診應盡早行剖腹探查，因為腹部創傷致死的主要原因是出血、感染、MODS。實質性臟器損傷常可發生致命的大出血，故比空腔臟器損傷更為緊急，開腹后立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來源并加以控制是搶救成功的關鍵。如果沒有腹腔內大出血，應對腹腔臟器進行系統、有序的探查。做到既不遺漏傷情，也不做多余、重復的翻動。原則上應先探查肝、脾等實質性臟器，同時探查膈肌有無破損。接著探查胃、十二指腸第一段、空腸、回腸及其系膜。然后探查盆腔臟器，然后檢查胃后壁和胰腺。必要時切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。探查結束后，對探查所得傷情作一全面估計，然后按輕重緩急采取合理術式，逐一予以處理。原則上，對腹部多臟器損傷患者，應先控制出血和感染，再行修復與重建手術。結腸損傷原則上應行造瘺術，以保全生命，病情穩定后再行二期手術。對于合并有嚴重顱腦損傷、血氣胸患者，應遵循“搶救生命第一”的原則，同期手術治療。

綜上所述，早期診斷、及時把握手術時機和采取合理的術式，積極的圍術期處理是提高閉合性腹部創傷救治成功的關鍵。

［1］藺錫侯.腹部閉合性創傷的早期診斷//何三光.中國外科專家經驗文集.沈陽出版社，2000：291-292.

［2］謝永勝.胰腺損傷16例臨床分析.腹部外科，2008，2(1)：58-59.

［3］吳在德.外科學.人民衛生出版社，2006，485-486.

［4］姚元璋，鄧志龍，麻曉林，等.閉合性腹部損傷的影像學診斷價值.中國實用外科雜志，2004，24(7)：421-422.

［5］金萬亮，馬九強，鄭春偉.外傷性脾破裂的非手術治療.中國普通外科雜志，2001，34(4)：371-372.

［6］Moore EE，Cogbill TH，Jukovich GJ，et al.Organ injury sealing：spleen and liver.J Trauma，1995，38：806-812.

［7］中華醫學會外科學會脾功能與脾臟外科學組.脾損傷脾保留手術操作建議指南.中國實用外科學雜志，2007，27(6)：421-423.

［8］賴湘群，丘清寧.腹部創傷126例診治分析.局部手術學雜志，2005，14(4)：233-234.