改良陰式子宮切除術24例臨床效果評價

丘峻朝

陰式子宮切除術已有150余年歷史［1］，隨著微創觀念的推行，手術適應證的范圍正在逐步擴大。兩年來，我們應用改良陰式子宮切除術(TvH)24例，陰式子宮切除術因其損傷小、恢復快以及無腹壁瘢痕等諸多優點，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2007年1月至2009年1月在本院行子宮切除術的24例，平均年齡44歲(35～56歲)，術前根據B超和宮頸細胞學檢查，術前診斷16例子宮肌瘤，6例子宮腺肌瘤，1例重度功血，1例宮頸CIN II～Ⅲ級，3例合并卵巢囊腫，2例合并子宮及陰道壁脫垂。

1.2 手術方法 采用連續硬膜外麻麻醉。患者取膀胱截石位，術前排除子宮惡性病變，術前1 d行碘伏陰道擦洗3次。手術步驟：應用4號絲線將兩側小陰唇固定于大陰唇外側皮膚上，充分暴露陰道口，應用金屬導尿管導尿。用1：1200腎上腺素生理鹽水溶液(400 mI生理鹽水+1/3支腎上腺素)分別注入陰道全穹隆黏膜下以及子宮膀胱間隙和膀胱陰道間隙。在膀胱最低位下0.5 cm沿陰道穹隆環型切開陰道壁，切口深度為陰道壁全層至宮頸筋膜。提起陰道切口緣，剪開膀胱后壁附著的疏松組織，自宮頸中線分離膀胱問隙。陰道拉鉤向上拉開膀胱暴露兩側膀胱宮頸韌帶及膀胱反折腹膜，貼近宮頸將其剪斷分離。把膀胱向上方拉開，暴露反折腹膜皺襞，并將其剪開向兩側延長，亦可先處理兩側韌帶及子宮血管，反折腹膜常在處理過程中被打開。剪開子宮直腸窩反折處腹膜進入盆腔，并向兩側延伸切口。將宮頸向一側牽拉，暴露對側宮骶韌帶及主韌帶，緊貼子宮側緣，靠近宮頸切斷、縫扎。將宮頸向對側下方牽拉，暴露一側宮頸韌帶。緊貼宮頸分次鉗夾、切斷、縫扎子宮血管。于子宮峽部切斷宮頸，將子宮向前或向后翻轉，向下牽拉子宮體，暴露一側輸卵管和卵巢固有韌帶。分次切斷、縫扎。同法處理另側后可取出子宮。摘除子宮后，檢查雙側卵巢。生理鹽水沖洗盆腔后，從一側開始穿過陰道前壁黏膜、盆腔腹膜前后緣及陰道后壁做連續縫合，關閉盆腔及陰道。陰道內置碘伏紗卷48 h取出。

2 結果

手術時間45～180 min，平均70 min，術中出血50～380 ml，平均180 ml，體溫3 d恢復正常，無一例膀胱直腸損傷以及其他并發癥。

3 討論

對經陰道全子宮切除術的研究表明，陰式全子宮切除術安全、簡便可行。但傳統陰式子宮切除術因為視野小，操作困難而導致手術時間長、出血多等缺點。近年來隨著婦科專業技術水平的提高，改良陰式全子宮切除術達到手術時間短、術后恢復快、住院時間短等優點［2］。

手術適應證的掌握 目前陰式子宮切除術對子宮大小尚無嚴格限制，但子宮越大，手術難度越大，子宮體積＜12周孕，重量在500 g左右，經陰道切除是安全的。也有報道，重量＞1120 g，子宮20周孕大，陰式手術成功且效果滿意［3］。有以下情況應列為相對禁忌證：①未婚未育;②子宮內膜異位癥;盆腔重度粘連;③附件可疑惡性病變;懷疑子宮肌瘤肉瘤樣變［4］。

改良式陰式子宮切除術與傳統手術的不同點在于：①宮頸旁注射l：2000腎上腺素生理鹽水，減少術中出血;②暴露子宮動脈主干，切斷并雙重縫扎，增加手術安全性;③子宮主骶韌帶直接剪開，擴大了手術視野;④圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶一并鉗夾，可以簡化手術步驟;陰道斷端的縫合方法具有減少出血，防止死腔形成，陰道斷端修復快，子宮圓韌帶縫在殘端上避免了陰道脫垂術后并發癥等優點。

同時，也要注意以下問題：①合并較大的子宮肌瘤時不可強行牽拉翻出盆腔，以防止損傷血管和鄰近器官組織;②如果前、后腹膜打開困難時切勿強行打開，以免損傷膀胱、直腸，可以先打開子宮直腸間隙，進入腹腔;③為避免損傷輸尿管關鍵在于充分推開膀胱宮頸韌帶，膀胱與宮頸充分游離，使輸尿管遠離子宮血管，鉗夾子宮血管時不易損傷輸尿管。

［1］付娥.改良陰式子宮切除術與傳統陰式子宮切除術的I臨床對比分析.錦州醫學院學報，2006，27(6)：95.

［2］趙麗娜，林盈，郭美君.改良陰式子宮切除術的臨床應用.中國婦幼保健，2006，21(24)：34：59-3460

［3］王曉芳，張平寧，高桂琴.36例大子宮陰式子宮切除術分析.天津醫藥，2002，3(2)：116-117.

［4］陳龍，柳曉春，謝慶煌.644例非脫垂大子宮經陰道切除臨床總結分析.實用婦產科雜志，2004，20(6)：360-361.